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急危重症患者鼻肠管盲插置管技术规范 【名词定义】 鼻肠管置管，是将鼻肠管经鼻腔置入到胃内，通过不同的方法将其前端置入十二指肠或空肠内的技术，用来注入流质饮食、水分和药物，满足患者的治疗和营养需求。置管方法主要有床旁盲插、X线引导、胃镜引导、超声引导及电磁定位导航法等，鼻肠管盲插置管技术是在床边不利用其他仪器设备，单纯凭手法将鼻肠管间接或直接送入十二指肠或空肠上段，该方法侵袭性小，经济方便。 【适应证】 胃排空障碍导致的高残余胃容量、胃内喂养不耐受、食管瘘、胃瘘或者胃肠道严重反流导致高误吸风险等、重型急性胰腺炎、重型颅脑损伤。 【禁忌证】 1.食管静脉曲张。 2.食管出血。 3.肠梗阻。 4.肠衰竭。 5.急腹症。 【目的】 维护胃肠道结构和功能，促进肠蠕动，保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道细菌易位，通过肠道给予机体所需营养物质、水分、药物，满足患者的治疗和营养需求。 【制度与依据】 《2016年SCCM/ASPEN重症患者营养指南》、2017年欧洲危重病学会《重症患者早期肠内营养：ESICM临床实践指南》《2018年ESPEN临床重症营养指南》均推荐危重患者若消化系统无特殊异常，应在入住ICU24～48小时内首选给予肠内营养支持，对于不能经口进食的患者进行早期管饲营养，经胃喂养不耐受且促动力药物无效，或被认为有误吸高风险患者，应进行幽门后喂养，主要为空肠喂养。 【准备】 1.用物准备：医嘱单、洗手液、治疗盘、鼻肠管（长度＞110cm）、生理盐水、盛温开水的治疗碗、棉签、50ml注射器、手套、听诊器、固定贴、标识贴，检查用物的有效期，物品处于备用状态。 2.环境准备：病室安静整洁，光线充足，适宜操作。 3.护士准备：衣帽整洁，洗手戴口罩。 4.患者准备：患者处于安静状态，配合操作，无法配合的患者，请助手协助。 【操作流程】 1.素质准备 服装整洁 2.身份核查解释 采用两种身份识别的方法进行患者身份确认（腕带、反问式），清醒患者应充分沟通，取得配合 3.评估 患者意识状态、生命体征、鼻腔及腹部情况 4.洗手 七步洗手法正确洗手 5.注射胃动力药物 空腹4～6小时，置管前10分钟为患者静推或肌注甲氧氯普胺10mg 6.物品准备 医嘱单、洗手液、治疗盘、生理盐水、盛温开水的治疗碗、棉签、50ml注射器、手套、听诊器、固定贴、标识贴 7.体位准备 根据患者病情取合适体位，清醒患者取半坐位，昏迷患者取去枕仰卧位 8.清洁鼻腔 铺治疗巾，清洁鼻腔 9.润滑鼻肠管，戴手套 检查并打开鼻肠管包装，无菌生理盐水润滑，打开50ml注射器，戴手套，取出鼻肠管试通畅 10.测量长度 测量置入胃内所需长度，发际至剑突或耳垂至鼻尖再至剑突 11.置管至胃 置管于胃内，清晰患者嘱其做吞咽动作，昏迷患者请助手协助将患者下颌贴近胸骨 12.判断位置，确立胃内 三种方法判断是否在胃内：放在盛温水的治疗碗内看有无气泡溢出、抽胃液、听气过水声 13.胃内注气 用50ml注射器向胃内注入5～10ml/kg空气 14.右侧卧位 注气5分钟后，协助患者取右侧卧位 15.缓慢进管距鼻孔4～6cm处持鼻肠管保持轻柔的推进力，以不使着力点至鼻孔一段管体明显弯曲为度，随患者每次呼吸，边缓慢旋转鼻肠管边分次进管（每次进管2～4cm，旋转45°），直至插至95～110cm处 16.抽取肠液 抽取金黄色肠液，回抽困难，可注入20ml温开水诱导 17.测量肠液pH值 用pH试纸比对，若肠液pH＞8，则鼻肠管末端在幽门后，十二指肠或空肠内 18.腹部平片 腹部X线片是判断鼻肠管末端位置是否在的金标准 19.固定、标识 确定在肠内，鼻贴妥善固定，贴标识贴 20.记录 整理用物，洗手，记录置管时间，深度，位置，通畅 【注意事项】 1.置管过程中，注意观察患者生命体征，操作动作轻柔，避免反复插管，损伤鼻黏膜。 2.置管后妥善固定，标识明显，肠内营养液输注前后、管饲口服药前后均要用30ml温水脉冲式冲管，持续肠内营养过程中，每2～4小时脉冲式冲管，保证管路通畅。 3.根据鼻肠管材质按时更换管路。 4.鼻肠管管饲应用肠内营养泵持续输注。 【前沿进展】 1.APSEN推荐存在高误吸风险的患者定义为：呼吸道防御下降、机械通气、年龄＞70岁，意识水平下降，口腔护理不佳，不充分的护理：患者比例、仰卧位、神经系统受损、胃肠反流、转运出ICU、使用间歇注入式间断EN。高误吸风险的患者建议鼻肠管幽门后喂养。 2.APSEN推荐经胃喂养不耐受的危重症患者，静脉给予红霉素作为一线促动力治疗；或者静脉给予甲氧氯普胺（胃复安）或胃复安和红霉素的组合作为促动力治疗，可减少死亡率减少感染。应用促胃动力药物有助于提高鼻肠管盲插技术的成功率。