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急危重症患者超声引导的鼻肠管置管技术规范 【名词定义】 超声引导的鼻肠管置管术是指在超声引导下将鼻肠管经鼻腔置入十二指肠或空肠上端的一种方法。 【适应证】 1.各种经胃喂养禁忌的患者：胃瘫、急性胰腺炎等。 2.有反流或高误吸风险的患者：俯卧位等。 【禁忌证】 1.近期消化道手术者。 2.气管食管瘘者。 3.颅底骨折者。 4.消化道出血者或有出血倾向者。 5.肠道吸收障碍者。 6.肠梗阻者。 7.急腹症者。 8.其他胃肠道结构改变者等。 【目的】 1.超声引导下的鼻肠管置管可以在可视下观察鼻肠管导管头端的位置，提高置管成功率。 2.为不能进行胃喂养的患者提供营养支持，减少喂养不耐受引起的喂养中断。 3.床旁超声的应用，可避免危重患者外出置管的风险，减少射线损伤。 【制度与依据】 1.本规范理论部分主要依据：欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）2018年对《危重症营养支持治疗指南》进行了更新。该指南对于肠内营养的途径选择提出明确标准，为临床喂养途径的选择提供了依据。 2.本规范操作部分主要依据：2017年2月出版的《重症超声》，该书由来自全国16余家医院的重症超声领域的权威专家，参照国内外相关指南、共识及重要文献，经过多次讨论和修改后形成的重症超声指导用书，第一次规范了超声引导下的鼻肠管置管操作方法，提高了置管成功率。中国重症超声研究组发布的2018版《重症超声临床应用技术规范》，将胃肠超声的标准操作切面做出了规范，并将超声引导下鼻肠管纳入培训体系课程。 【准备】 1.用物准备：医嘱单、鼻空肠营养管1根、超声机、耦合剂、听诊器、负压吸引器备用、50ml空针1个、500ml灭菌注射用水1瓶、无菌手套、胶布、导管标签、洗手液、手电筒，检查用物的有效期，物品处于备用状态。 2.环境准备：病室安静整洁，光线充足，适宜操作，关闭门窗（或窗帘），请无关人员回避，保护患者隐私。 3.医生准备：负责床旁超声检查，医护共同确认超声征象变化。 4.护士准备：衣帽整洁，洗手戴口罩，负责放置鼻肠管。 5.患者准备：患者处于安静状态，配合操作，必要时给予镇静。 【操作流程】 1.素质准备 医护配合，医生负责床旁超声引导，护士负责置管，衣帽整洁 2.评估 检查患者鼻腔，有无鼻腔置管禁忌 3.洗手戴口罩 七步洗手法正确洗手，戴帽子口罩 4.物品准备 医嘱单、鼻空肠营养管1根、超声机、耦合剂、手电筒、听诊器、负压吸引器备用、50ml空针1个、500ml灭菌注射用水1瓶、无菌手套、胶布、导管标签、洗手液 5.解释核对 采用两种身份识别的方法进行患者身份确认（腕带、反问式） 6.胃肠道准备 无禁忌置管前15分钟遵医嘱给予甲氧氯普胺10ml肌内注射 7.体位准备 病情允许取协助患者取右侧卧位，（30°～45°），有胃管者行胃肠减压，减少胃肠胀气 8.清洁鼻腔 用棉签蘸水清洁双侧鼻腔，选定置管侧鼻腔 9.润滑鼻肠管 戴无菌手套，灭菌用水润滑导管 10.食管超声 医生应用高频线振超声探头在患者颈部甲状腺水平横切显示食管图像，食管、气管、颈动脉三者呈倒三角形 11.鼻肠管置食管鼻肠管弧形插入患者鼻腔，缓慢插入。鼻肠管下至15～20cm时嘱患者做吞咽动作，意识不清者可刺激咽部，患者吞咽时迅速将导管置入食管。鼻肠管下至20～25cm时注入10ml空气，食管动态超声可见食道充气征，静态图像可见双轨征 12.胃窦横切面 凸振探头纵向置于剑突下的正中线，探头标记点指向头部，超声探查胃窦，获取胃窦横切面图像 13.胃窦纵切面 探头逆时针旋转90°以获取胃窦纵切面图像，观察胃窦充盈情况 14.胃窦渐进式注水试验鼻肠管下至50～60cm时，注入20ml空气，听诊有气过水声，确认进入胃腔。胃体超声检查可见双轨征，注水试验可见云雾征。鼻肠管注入60～70cm时，导管末端位置靠近胃窦，缓慢推进，鼻肠管每推进5cm，可注水10ml，判断鼻肠管走向，在胃窦纵切面观察云雾征的位置、大小、方向、延时情况 15.鼻肠管至幽门 云雾征在患者左侧出现并向右扩散时，超声提示鼻肠管尖端到达胃窦，缓慢匀速推送鼻肠管（1～2cm每次），感知阻力的大小，云雾征在患者右侧出现并向左侧扩散，提示导管通过幽门 16.鼻肠管至十二指肠鼻肠管下至80～90cm时，云雾征出现时间比注射时间延迟、云雾征逐渐减少或消失，提示鼻肠管置入十二指肠，导管深度110cm时可到达空肠 17.拍X线片 1.胶布初步固定，防止导管脱出 2.床旁拍X线片确定鼻肠管尖端位置 18.撤导丝 注入20ml灭菌用水后缓慢撤离导丝后脱手套。双重固定鼻导管，导管标识标记置管时间及深度 19.观察宣教 告知患者鼻肠管的重要性，交代注意事项，妥善安置患者 20.医嘱处理 打钩，签名签时间 21.记录 在护理记录单上记录鼻肠管留置时