三级医院复评科室台帐名称、目录 .pdf

第四章 医疗质量安全管理与持续改进 十六、临床检验管理与持续改进 4 ．16 ．1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理 办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24 小时急诊检验服务。 4 ．16 ．1 ．1 临床检验项目满足临床需要，并能提供 24 小时急诊检验服务，实 施“危急值报告”制度。 1 医院检验科平面图 2 医院院长对检验科主任任命书 4 ．16 ．1 ．1 ．1 临床检验项目满足临床需要。自评【A】 3 检验项目一览表 4 近三年开展的新项目，以及新项目应用相关的病历 5 编写按病种检验项目手册 6 吴江市第一人民医院与南京迪安医学检测所委托服务协议 南京迪安医学检测所与我院合作项目的质量保证文件（室内质控，室 7 间质评） 8 近三年开展的检验新项目一览表 9 各季度临床标本菌种分布及耐药情况统计表 10 每季度向临床科室通报细菌耐药情况表 11 临床对检验科项目设置合理性征求意见及记录 12 检验项目满足临床需求持续改进方案（实例） 4 ．16 ．1 ．1 ．2 能提供 24 小时急诊检验服务。自评【A】 1 急诊化验室布局图 2 急诊检验项目一览表 3 征求各临床科室对急诊检验项目设置意见及持续改进记录 4 急诊项目报告时间对外公示表 5 临床各科对检验科急诊检验服务满意度调查表 4 ．16 ．1 ．2 实施危急值报告制度。自评【A】 4 ．16 ．1 ．3 检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。自评 【A】 1 吴江市第一人民医院检验结果危急值报告制度与报告流程 2 与临床医师讨论及征求关于 《制定危急值报告项目和范围》意见记录 3 检验人员危急值报告项目和范围考核表及考核记录 （成绩） 4 危急值报告登记本 5 1 吴江市第一人民医院检验项目准入规范 2 吴江市第一人民医院检验仪器、校准品、试剂及一次性耗材采购流程 吴江市第一人民医院检验仪器、校准品、试剂及一次性耗材三证、国 3 家有关部门标准和准入范围 4 吴江市第一人民医院检验项目收费与物价部门核准收费对照表 5 吴江市第一人民医院检验科临床基因扩增检测实验室准入合格证 吴江市第一人民医院检验科分子实验室 《针对突发传染病等公共卫生 6 事件的应急检测预案》 吴江市第一人民医院检验科现行法律法规及卫生行政部门标准知识 7 培训记录表 8 医院主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查记录表 9 检验科检验对存在问题及时改进记录表 10 检验科检验项目方法学验证规则 11 检验科仪器、试剂三证登记表 1 吴江市第一人民医院检验科新项目审批及实施流程 2 吴江市第一人民医院检验科新项目开展原始登记表（2011 年起） 3 吴江市第一人民医院检验科新项目实施后评价记录 4 吴江市第一人民医院检验科新项目开展主管部门监管记录 1 关于沈国荣为吴江市第一人民医院检验科实验室安全责任人的规定 4 ．16 ．1 ．4 有新项目审批及实施流程。 4 ．16 ．2 有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。 4 ．16 ．2 ．1 有实验室安全管理制度和流程。 2 吴江市第一人民医院实验室安全管理制度和流程。。 3 吴江市第一人民医院检验科实验室不同工作性质人员的安全准则 4 吴江市第一人民医院检验科安全记录表 5 吴江市第一人民医院检验科安全制度与流程管理培训记录 6 吴江市第一人民医院检验科安全制度与流程管理考核记录 7 吴江市第一人民医院检验科各实验室安全员名单及职责 8 吴江市第一人民医院检验科各实验室安全相关活动记录 9 吴江市第一人民医院检验科各实验室安全持续改进记录 4 ．16 ．2 ．2 实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染 1 吴江市第一人民医院检验科实验室生物安全分区示意图 2