医疗保险与医疗费用控制.ppt

医疗保险与医疗费用控制;第二十二章 医疗保险与医疗费用控制 ;目的要求;内容;第一节 医疗保险概述 ;一、医疗保险的概念;二、医疗保险的特点;三、主要医疗保险模式;1.国家医疗保险模式的主要优点 资金来源稳定； 医疗保险覆盖面广，社会共济能力强； 体现了社会公平性和福利性。 2.国家医疗保险模式的缺点 医疗费用筹资渠道单一； 医疗服务效率低； 缺乏有效的费用约束机制。 ;（二） 社会医疗保险模式 社会医疗保险是国家通过立法强制建立实施的一种社会保险制度。 医疗保险基金的来源主要是由雇主和雇员按一定比例缴纳，政府适当补贴。 ;1.社会医疗保险模式优点 医疗保险基金的筹集可以得到法律保证； 有很广的覆盖面，互助共济能力强； 有较好的医疗费用约束机制。 2.社会医疗保险模式的缺点 不能解决医疗保险费用负担的代际转移问题； 不利于预防服务的开展； 不同地区之间存在负担待遇水平的差异。 ;（三） 商业医疗保险模式 商业型医疗保险模式是由商业保险公司承办、以营利为目的的一种医疗保险形式，主要通过市场机制来筹集费用和提供服务。 医疗保险的资金主要来源于参保者个人或雇主通过自愿购买医疗保险项目或险种来筹集，不带有强制性。 ;1.商业医疗保险模式的优点 管理形式灵活、多样化； 竞争产生更好的服务。 2.商业医疗保险模式的缺点 价格比较昂贵； 社会公平性较差； 医疗消费主要通过市场机制来调节，易造成医疗费用失控。 ;(四) 储蓄医疗保险模式 储蓄医疗保险模式是一种通过立法，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员或家庭的名义建立保健储蓄账户，并逐步积累，用以支付个人及家庭成员日后患病所需的医疗费用的一种医疗保险制度，是强制储蓄保险的一种形式。 ;1.储蓄医疗保险模式的优点 强调个人责任，有利于费用控制； 避免了医疗费用的代际转移问题； 管理效率较高。 2.储蓄医疗保险模式的缺点 过分强调效率，忽视公平性 缺乏共济性，承担风险能力不强。 ;第二节 我国医疗保障??系 ;我国的医疗保健制度沿革;一、城镇职工基本医疗保险; （一）参保范围 基本医疗保险主要覆盖城镇所有用人单位和职工 （二）资金筹集 基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同缴纳。 全国城镇职工基本医疗保险用人单位缴费率控制在工资总额的6%左右，个人缴费比例一般为本人工资的2%。各统筹地区可根据当地实际作适当调整。 ;（三）基本医疗保险管理 基本医疗保险实行社会化管理。一般由劳动保障行政部门制定医疗保险政策，同时建立独立于企业事业单位之外的、政府主管的医疗保险经办机构，负责医疗保险业务，以及对医疗保险运作进行监督管理。 基本医疗保险的资金使用管理实行社会统筹和个人账户相结合的管理模式。 ;二、城镇居民基本医疗保险 ;（二）资金筹集 城镇居民基本医疗保险属于自愿参加，保险费以家庭交费为主，政府给予适当补助，政府补助经费在2007年试点初，每年不低于人均40元，并逐年增加。 （三）保障范围 城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民住院和门诊大病医疗支出。有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹 。2011年全国开始普遍开展此项工作。 ;三、新型农村合作医疗;（一）参保范围 新型农村合作医疗的覆盖对象为所有农村居民，乡镇企业职工(不含以农民家庭为单位参加新型农村合作医疗的人员)是否参加新型农村合作医疗由县级人民政府确定。;（二）资金筹集 新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。 （三）新型农村合作医疗的管理 新型农村合作医疗制度一般采取以县(市)为单位进行统筹，县级设立农村合作医疗管理委员会，农村合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。 ;四、补充医疗保险 ; （一）覆盖范围 补充医疗保险基本是一种自愿保险，不带强制性。 一般要求参保补充医疗保险的前提条件是参加了基本医疗保险。 补充医疗保险的保障范围主要是：超过个人账户支付额度的部分；统筹基金支付封顶线以上的部分；统筹支付起付线至封顶线以下的医疗费用，按照基本医疗保险政策个人需要承担的部分。 ; （二）资金筹集 以单位和个人筹集为主。 补充医疗保险筹资目前没有统一的规定，但国务院《