1例左骨巨细胞瘤患者行左骨部分切除手术后重发疼痛一例.docxVIP

1例左骨巨细胞瘤患者行左骨部分切除手术后重发疼痛一例 甲状旁腺功能健康状况 2008年5月5日，一名35岁的女性患者因“左下肢无力、行走异常、面部变形1年以上”住院治疗。患者1年半前出现左下肢膝关节以下无力, 行走轻度跛行, 1年多前逐渐出现左下牙齿变形、不齐, 伴牙龈和左下颜面部轻度肿胀、变形, 无疼痛 (如封三图1) , 外院行X线和CT检查后诊断为下颌骨骨巨细胞瘤 (见封三图2) , 并行左下颌骨肿物扩大切除+左下颌骨部分切除+右游离髂骨移植术, 术后病理诊断为:左下颌骨骨巨细胞瘤 (见封三图3) 。术后双下肢乏力、跛行未见好转。入院前5个月时因不慎摔倒, 无法站立, 左膝关节处明显肿痛, 又在另一家医院诊治, 行X线和CT检查后诊断为左髌骨骨巨细胞瘤 (见封三图4) , 并行左髌骨部分切除手术治疗, 术后病理为:左髌骨骨巨细胞瘤 (见封三图5) 。但术后双下肢乏力、跛行反而加重, 站起费力, 上、下楼梯受限。于入院前2个月又出现右踝关节疼痛, 活动加剧, 休息缓解, 1个月后出现右肘关节疼痛。近2年来饮水增多, 夜尿次数增多, 且常便秘。发病后身高短缩约2cm, 体重减轻6kg。入院体征:蹒跚步态, 面部不对称, 左下颌角凹陷, 并见一道手术切口疤痕, 左下颌多个牙齿缺如, 余下牙齿向上突出、不齐, 左膝见有手术切口疤痕, 左踝、右肘均压痛, 无红肿。辅查:Ca 2.26 mmol/L (正常:2.25~2.68mmol/L) , P 0.68mmol/L (正常:0.87~1.45mmol/L) , 血清碱性磷酸酶 (ALP) 437IU/L, 甲状旁腺素 (PTH) 1717.9pg/ml (正常:12~72pg/ml) , 降钙素 (CT) 6.55pg/ml (正常:0~20pg/ml) 。随后反复复查Ca 2.81~2.89mmol/L, P 0.72~0.74 mmol/L, 复查PTH两次分别为1444pg/ml、1379pg/ml, 24小时尿Ca 10.3 mmol/L, 尿P19.1mmol/L, iCa (校正值) 两次分别为15.3 mmol/L、15.7 mmol/L。X线检查:胸、腰椎及骨盆骨质疏松, L1楔形改变, 双手骨密度降低, 骨皮质变薄;颅骨密度降低, 板障松化, 双颧骨、颞骨、枕耳可见囊性变;左膝关节组成骨密度降低, 骨皮质变薄, 髌骨可见骨侵蚀;右踝关节诸骨密度降低, 皮质变薄, 胫骨下段可见囊性变 (见封三图4、6、7、8) ;胸片无异常。腹部和泌尿系B超未见异常;甲状腺和甲状旁腺B超示:右锁骨上实质性占位, 大小2.6cm×1.6cm, 边界清。MIBI显像:甲状腺下方、胸骨切迹上方之间异常所见, 考虑为异位的功能亢进之甲状旁腺组织 (见封三图9~10) 。经病理科会诊前2次手术所取标本的病理切片 (见封三图3、图5) , 结合临床和影像表现, 考虑为:甲旁亢所致棕色瘤。故入院诊断为:甲状旁腺功能亢进症: (1) 异位甲状旁腺腺瘤, (2) 左下颌、左膝棕色瘤切除术后。入院后予加强监测血钙, 嘱病人多饮水, 促进钙排出, 应用降钙素降低血钙, 减轻骨痛, 加强防护, 防止损伤、病理性骨折。在普外科协助下, 择期在颈丛区域阻滞麻醉下行甲状旁腺探查、异位甲状旁腺腺瘤切除术。术中取右胸锁乳突肌前缘切口长约6cm, 逐层切开皮肤、皮下组织、颈阔肌, 于颈总动脉与气管间进行探查, 探及团状脂肪组织, 触及内有一质韧包块, 遂将脂肪组织及包块完整切除, 继续探查, 向下打开部分胸锁乳突肌, 达颈总动脉与右锁骨下动脉起始处, 于无名动脉前方探及一2.5cm×1.5cm×1.5cm大小质软包块, 边界清, 与周围组织无粘连, 外观符合异位甲状旁腺腺瘤表现 (见封三图11) 。沿肿物边缘游离, 完整切除该肿物。切除物标本送常规病理检查。术后第一天感双上肢、双手麻木感, 右前臂肌肉抽搐一次, 考虑为低钙血症, 予口服钙剂、活性维生素D3后症状缓解。声音无嘶哑, 饮水无呛咳, 未诉其他不适, 提示手术已显效。术后第二天患者诉面部、双上肢肘以远端、双下肢膝以远端麻木感较第一日明显, 但右踝、右肘关节已无疼痛, 无抽搐发作。复查电解质示Ca 2.29mmol/L, K 3.1mmol/L。予加大口服钙剂力度, 同时予口服补钾。术后第三天患者诉面部与肢体麻木感略有缓解, 第四天面部与肢体麻木感已消失。复查血钙、磷与血PTH已恢复正常, 提示手术成功。术后病理结果回报所送检物符合甲状旁腺腺瘤 (见封三图12) 。术后1周病人伤口愈合后拆线出院, 出院后继续口服补钙、促进钙质吸收药物;加强防护, 避免损伤、骨折;门诊随诊定期复查血钙、磷与血PTH。 甲旁h在血钙等金属酶系统中的表现 1891年Von R