护理记录单书写规范课件.pptx

护理记录单书写规范 CATALOGUE目录书写基本规范病情记录治疗记录护理措施记录交接班记录书写注意事项 书写基本规范01 记录病人病情变化和护理过程，为病人转科、转院和司法举证提供依据。遵循客观、真实、准确、及时和完整的原则，不得随意涂改、伪造和销毁。目的与原则 要点三使用蓝黑墨水笔书写，字迹清晰、工整，易于辨认。采用中文书写，使用规范医学术语。按照规定格式逐项书写，不得漏项、缺项。010203书写工具与格式 涂改不得使用涂改液或胶带纸，如需修改，在错误处画双横线并签名。漏项每班记录前仔细检查前一班记录，确保无遗漏。缺项如因缺项导致记录不完整，需在相应位置填写原因并签名。记录不一致如前后记录不一致，需重新核实并修正，并在相应位置签名确认。常见书写缺陷及处理方法 病情记录02 体温呼吸脉搏血压记录患者实测体温，正常值为36～37℃。记录患者脉搏，正常值为60～100次/分。记录患者血压，正常值为90～140/60～90mmHg。记录患者呼吸，正常值为12～20次/分。生命体征记录 0102030405清醒患者意识清晰，应答切题。意识状态记录嗜睡患者意识清晰度下降，呼叫可唤醒，应答尚切题。意识模糊患者意识清晰度明显下降，呼叫可唤醒，应答尚切题。昏睡患者意识清晰度严重下降，呼叫不易唤醒，应答不切题。昏迷患者意识丧失，无法唤醒。 普食患者饮食正常，无异常进食情况。软食患者进食半流质食物，如粥、面条等。半流质患者进食半流质食物，如粥、面条等。流质患者进食全流质食物，如米汤、果汁等。饮食记录 排便记录患者排便情况，如次数、性状、量等。排尿记录患者排尿情况，如次数、量等。呕吐记录患者呕吐情况，如次数、性状、量等。排泄记录 治疗记录03 详细记录患者用药情况，包括药物名称、剂量、给药时间、频次等信息。用药记录注明药品使用途径，如口服、静脉注射、外用等。记录患者用药后反应，如出现不良反应，应详细描述症状及处理措施。 记录伤口类型、部位、大小等信息。伤口护理记录描述伤口情况，包括颜色、分泌物、气味等。记录伤口换药时间、操作过程及使用的敷料类型。 记录特殊治疗方式，如理疗、高压氧等。特殊治疗记录详细记录治疗过程、效果及患者反应。对特殊情况如过敏、严重不良反应等应特别标注。 护理措施记录04 123记录患者饮食种类、量，以及进食后有无不适症状。饮食记录患者睡眠时间、睡眠质量，以及是否有睡眠障碍。睡眠记录患者活动时间、活动方式，以及活动后有无不适症状。活动生活护理记录 情绪状态记录患者情绪状态，是否有焦虑、抑郁等不良情绪。心理疏导记录患者接受心理疏导的时间、内容，以及心理疏导后的效果。沟通交流记录患者与护理人员的沟通交流情况，是否有言语、行为异常。心理护理记录 疾病知识生活方式用药指导心理健康向患者介绍疾病的发生、发展、治疗及预防知识。向患者介绍药物的作用、用法、用量及不良反应等信息。向患者介绍保持良好心态、减轻心理压力的方法和技巧。向患者介绍合理饮食、适量运动、保持良好的作息时间等生活方式的重要性。健康教育记录 交接班记录05 患者基本信息包括患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断等。生命体征记录患者体温、心率、呼吸、血压等。包括患者的病情变化、治疗措施、用药情况等。护理措施记录患者接受的各种护理操作，如给药、输液、吸氧等。护理效果评估护理措施的效果，记录患者的病情变化和好转情况。患者病情及…交接班内容及要求 纸质记录交接班记录应采用纸质记录，便于保存和查阅。口头交接交接时，交接双方应进行口头交接，确保信息准确传递。书面交接交接后，交接双方应将交接内容记录在交接班记录上。交接频率根据医院规定和患者情况，交接班频率应适当，一般每班交接一次。交接班形式与频率 审核交接班记录应由上级护士或护士长审核，确保信息的准确性和完整性。签字交接班记录应由交接双方签字，以明确责任和确保信息真实可靠。交接班记录的审核与签字 书写注意事项06 护理记录单是病历的重要组成部分，是护士评估患者病情和护理措施的依据。护士应及时记录患者的病情变化、护理措施和效果，确保记录准确、客观、完整。护士在进行记录时，应使用医学术语和缩写，以避免信息传递的误差。记录及时准确 要点三护理记录单的文字应工整、清晰，易于阅读和理解。护士应使用黑色或蓝色笔进行书写，以保证字迹清晰、易于保存。避免使用涂改液或胶带修改记录，以保证记录的完整性。010203文字工整清晰 护理记录单应妥善保管，防止丢失或泄露患者信息。信息保护与安全护士在记录患者信息时，应遵守相关的法律法规和隐私保护规定。护士应确保记录的安全性，避免因网络或电子设备故障导致信息丢失或泄露。 THANKS感谢观看