护理查房记录模板.docx

护理查房记录模板 科室：综合科 日期、时间：2021年12月11日 9:00 主持人: 杨某某 主讲人：杨某某 记录人：李某某 参加人员：全体护士 患者姓名：杨某某 床号: 08床 住院号: 00xxx 年龄:女 性别：73岁 诊断：慢性支气管炎 记录内容 护士长 今天所查疾病是慢性支气管炎，本病是我科的常见病历之一，准备的时间比较仓促，希望通过本次的查房共同提高该疾病的相关医学知识，共同探讨该疾病的常规护理措施和方法，首先请责任护士李洁珠介绍患者的病情。 李某某 患者杨某某，8床，住院号：001xxx，性别：女，年龄：73岁，诊断：慢性支气管炎。 患者主诉:头晕乏力口渴3年余，加重伴咳嗽,咳 痰气促3天。 现病史:患者于3天前无明显诱因出现间中咽痛，间中咳嗽,咳少许痰。活动时头晕乏力，间中腰部隐痛。无腹痛腹泻，无恶心吐.无胸痛胸闷,无不省人事，间中反酸嗳气及剑突下隐痛。曾因“糖尿病”到高州市人民院住院治疗，好转后出院，并一直口服药治疗。(具体不详)。现为了作进一步检查，遂来我院就诊收入我科。 体格检查： 慢性病容，神志清醒，双肺呼吸音粗，双下肺闻及少许湿啰音，心率78次/每分钟，律齐，各心脏瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹平软，剑突下压轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常。 辅助检查： 血像：血红蛋白129g/L，白细胞计算6.28x109/L，血小板计数174×/109L，红细胞4.33x109/L，平均红细胞体积81.6fL，血型O型，HIV检查：阴性，餐后血糖为：22.8mmol/L。尿常规示：葡萄糖+4，血生化示：白球比1.26g/L，球蛋白36.4g/L，高密度脂蛋白1067mmoL。 护士长 下面我们学习一下起病的特点症状多发生在中年以上，缓慢疾病部分患者有急性上感史，在气候的变化受凉后，发病夏季转暖时可自行缓解。 主要的症状分为咳、痰、喘、炎。咳：咳嗽的话主要是以晨起为著。痰：的话一般为白色泡沫状，若伴发感染的则痰量就会增多，粘稠度就会增加，可呈脓性或者偶尔痰中带血，主要原因是夜间积聚引起交感神经兴奋。?喘：原因是反复发作后，由于支气管狭窄痉挛可引起喘息，加之感染可呈哮喘样发作。炎：反复感染发作。下面主要讲一下护理的诊断和护理措施。 李某某 护理诊断、措施及依据 1、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物增多、粘稠有关。 (1)病情观察密切观察咳、痰、喘症状及诱发因素，尤其是痰液的性质和量。评估临床分型、分期，如单纯型或喘息型、急性发作期或慢性迁延期。 2、用药护理用药后观察药物疗效。①止咳药:可待因有麻醉性中枢镇咳作用，适于剧烈干咳者，可能会成瘾。喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药，无成瘾性。②祛痰药:溴己新可使痰液中粘多糖纤维断裂，痰液粘度降低。对痰液较多或年老体弱、无力咳痰者以祛痰为主。尽量避免使用可待因等强镇咳药，因其可抑制中枢和加重呼吸道阻塞和炎症。 3、保持呼吸道通畅指导痰多粘稠、难咳的病人多饮水，遵医嘱每天用生理盐水、硫酸庆大霉素、a-糜蛋白酶等药物雾化吸人，指导病人采取有效咳嗽方式，协助病人翻身、胸部叩击和体位引流。 李某某 [治疗要点]1、急性发作期以控制感染为主，予祛痰，镇咳和解痉，平喘药物。2、控制感染根据病原菌药物敏感试验选用抗生素。3、祛痰、止咳4、解痉、平喘常用氨茶碱、特布他林(喘康速)等口服，或沙丁胺醇(舒喘灵)、异丙托溴胺等吸入剂或雾化吸人，或生理盐水气雪湿化吸人，可稀释痰液，协助排痰。 李某某 出院后指导： 1、解释疾病的相关知识如:①诱发因素;②疾病发生、发展过程和并发症;③治疗经过及注意事项等。提高病人对预防、治疗疾病的认识程度。 2、缓解期加强锻炼，增强体质，加强环境卫生，避免诱发因素 3、合理安排生活、娱乐或外出旅游1周，以分散注意力。 4、可有计划地逐渐戒烟以减轻戒断症状。 5、鼓励病人和家属参与治疗计划提供相应的学习资料;鼓励家庭成员改善环境、改矿饮食习惯、减少烟雾、花粉等过敏原的接触。 护士长 慢性支气管炎的病因以及防治总结1、感冒:老慢支有接近一-半是由感冒引起，当发生感冒时，老年人身体抵抗力减弱，病毒细菌入侵气管，在气管内生长繁殖从而发生气管炎，如果气管炎反复迁延不愈合就形成了老慢支。2、过敏因素:最容易忽视的过敏因素是尘螨。所以我们日常要经常换洗枕巾，被套等床_上用品。另外如果对宠物毛过敏的，尽可能不养宠物，对花粉过敏，外出时候可以佩戴口罩。3、冷空气:北方较南方慢性支气管炎发病率显著增加，同样是北方，冬天发病率远高于夏天。4、大气污染:污染空气会损伤支气管纤毛，影响排痰。5、吸烟:占很大一