病案管理第一节法律依据概念现状作用.pptVIP

1、由于医务人员对病人的全部诊疗活动都记录在病案里，病案就成为医疗工作的重要信息载体。必须采用科学的管理方法实现对病案的管理，以便充分发挥病案的作用，以满足医院行政管理、医疗、教学、科学和社会的需要。 病案管理是专业性、技术性较强的一门独立的管理科学。病案管理的质量是医院管理水平的反映。因此医院应创造必要的条件，使病案管理水平与客观要求相适应。 2、病案的分类：病案分为门诊病案和住院病案。我国务医院的门诊病案基本上都交由病人个人保管，只有住院病案由医院病案室统一保管。因此本章主要讨论住院病案的管理。 3、病案管理的基本内容：收集、整理、保管、鉴定、统计、利用。 病案管理的意义 当前第31页\共有31页\编于星期六\12点 病案管理就是将病历进行简单地编号、整理、排列、归档、借阅的观点，已不能完整、准确表达病案专业的特性、任务、功能了。 就病案管理而言，其管理的复杂程度高于文书档 案管理和图书管理。他们管理的对象是固定的卷宗，不再增长。而病案总体是变化的、活动的，患者还会不断的来医院就诊，新的记录也会不断产生（医疗记录、化验检查报告等），因此对病案信息的存储、传输及时效都提出了更高的管理要求。 我国医学档案的起源与发展 最早可追溯到三千五百年前的商代 中国现代医院的历史可追溯到十九世纪初，一般认为现代病案管理是以北京协和医院1921年建立病案室为始 1982年成立中华医院管理学会病案管理学组 现发展成为中国医院协会病案管理专业委员会 （优选）病案管理第一节法律依据概念现状作用 当前第1页\共有31页\编于星期六\12点 前言——病案室 当前第2页\共有31页\编于星期六\12点 前言——病案管理学术会议 当前第3页\共有31页\编于星期六\12点 前言——门诊病历 当前第4页\共有31页\编于星期六\12点 前言——医院信息化系统方案 当前第5页\共有31页\编于星期六\12点 有法可依——依法管理好病案 （一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 （二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。 （三）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。 当前第6页\共有31页\编于星期六\12点 有法可依——病历日益为医疗机构所重视 回顾 2002年是病历管理的重要分水岭 两个规范性文件将病历推向了重要的位置 《关于民事诉讼证据的若干规定》 《医疗事故处理条例》 2002年病历在医院管理中的重要位置显现 当前第7页\共有31页\编于星期六\12点 有法可依—— 《侵权责任法》对病历的规定 共计3条5项内容 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项） 病历书写与保管（61条1款） 患者的病历知情权（61条2款） 患者的病历隐私权（62条） 2010年7月1日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点证据 当前第8页\共有31页\编于星期六\12点 有法可依——病案管理制度完善 （三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。 （六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。 当前第9页\共有31页\编于星期六\12点 有法可依——病案质量控制与信息管理 （四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 （五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。 当前第10页\共有31页\编于星期六\12点 基本概念——病案 病案 病案是病人住院期间医疗活动的原始记录; 是综合评价医院医疗质量、技术和管理水平的依据; 病案是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对其病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文件 病案记录的形式：文字；图表；图像；录音等形式 病案的载体：纸张；缩微胶片；磁盘；光盘等 当前第11页\共有31页\编于星期六\12点 基本概念——病案 病案形成的特点和规律 1、病案形成有针对性 2、病案具有记录性和原始成果性 3、病案载体的多样性 4、病案的形成是超前性和滞后性的统一 5、病案的形成时间长短不一但有结果 当前第12页\共有31页\编于星期六\12点 基本概念——病案管理 有广义和狭义之分: 狭义的概念指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。 当前第13页\共有31