胆石症胆道感染.ppt

胆石症胆道感染; 胆石症; 胆石按其成分可分为三类: (1)胆固醇结石:以胆固醇为主,含量占80%以上 颜色：白黄、灰黄、黄色 大小：大小不一，小者如沙粒，大者达 数厘米 形状：呈多面体、圆形或椭圆形 质地：质硬、表面多光滑或呈不平颗粒状，剖面呈放射状纹理。X线检查多不显影;(2) 胆色素结石:含胆色素为主 颜色：棕黑色、棕褐色 大小：大小不一 形状：粒状、长条状、铸管形、形 似泥砂 黑结石：黑色胆色素多聚体，各种 钙盐， 粘液糖蛋白 颜色：黑色、棕黑色 形状：圆球状 大小：不一;(3) 混合性结石：胆色素、胆固醇、 钙盐 剖面呈层状，中心呈放射状，外周呈层状 X线检查常可显影 成分比例的不同，形状和颜色也不相同 ; 胆囊结石; 胆石成因 （1） 代谢紊乱 胆固醇 胆汁酸(盐) 胆色素 磷脂酰胆碱 胆固醇分子10:60-70分子---胆汁酸 20-30分子---磷脂酰胆碱 胆盐与磷脂酰胆碱2-3:1 时胆固醇溶解度最大 球泡：磷脂酰胆碱与胆固醇等同比例组成--- 胆固醇磷脂泡 球泡 微粒10-20倍---70-80%胆固醇 ; 胆盐浓度增加—球泡减少—40mmol/L胆盐—球泡消失 （2）促成核因子：分泌大量粘液糖蛋白，促使成核 （3）胆囊收缩能力减低：胆汁淤滞，胆汁变稠，排出迟缓;临床表现: （1）无症状胆囊结石（20-40%)—静止性胆囊结石 手术 、B超 、尸解发现 （2）消化不良等胃肠道症状：进食油腻食物，上腹、右上腹隐痛不适，饱胀，嗳气，呃逆---“胃病” （3）胆绞痛：进食油腻食物，睡眠时体位改变---胆囊内压力升高，胆囊强力收缩; 绞痛样发作，上腹、右上腹阵发性向肩胛及背部放射，伴有恶心、呕吐 （4）Mirizzi综合征：胆囊管与胆总管平行是解剖学基础 持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部较大结石： 出现肝总管狭窄、胆囊、胆管瘘，反复发作胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸--- Mirizzi综合征。占胆囊切除0.7-1% ;（5）胆囊积液：结石长期嵌顿颈或颈管，未合并感染（胆囊中胆色素被胆囊粘膜吸收），胆囊分泌白色粘膜形成胆囊积液。胆???积存液体透明无色，称为“白胆汁” （6）其他 小的结石可通过胆囊管进入胆总管并停留其中—继发性胆总管结石 进入胆总管结石： a通过oddi氏进入十二指肠；b嵌顿于壶腹部—形成胆石性胰腺炎;长期结石压迫胆囊、十二指肠—胆囊十二指肠瘘；结石经胆囊排入小肠引起肠梗阻—胆石性肠梗阻。 结石及炎症反复刺激—诱发胆囊癌变 ; 诊断： 病史、体检、结合影像学检查可确诊；B超：胆囊结石正确率96%以上；口服胆囊造影：胆囊内显示充盈缺损；CT、MRI、腹平片 ; 治疗：胆囊切除—首选效果确切 适应症：胆囊结石有症状或有并发症；无症状结石可随访观察，有下列情况应手术： 口服胆囊造影不显影 结石直径2-3cm 合并糖尿病 老年人或有心肺功能障碍者; 胆囊切除时有下列情况要探查总胆管 术前证实高度怀疑有胆总管结石：梗阻性黄疸表现病史，反复胆绞痛胆管炎，有胰腺炎病史，术中证实、造影证实有结石、胆道梗阻或胆管扩张 手术中发现以下情况：胆总管有结石、蛔虫、肿块、胰腺炎表现；胆总管扩张直径1cm；管壁增厚；胆囊细小结石 胆总管穿刺抽出脓性、血性胆汁、泥砂样胆色素颗粒; 腹腔镜胆囊切除 优点：手术创伤小，痛苦轻，干扰小，恢复快，住院时间短，切口瘢痕小 适应症：胆囊结石，胆囊息肉，慢性胆囊炎 禁忌症： 疑有胆囊癌变者 合并原发胆管结石及胆管狭窄者 腹腔内严重感染、腹膜炎 ;疑有腹腔广泛粘连 合并妊娠 有出血倾向或凝血功能障碍者 有严重心肺等重要脏器功能障碍，又难以耐受全麻者 腹腔镜手术遇有解剖变异、关系不清、出血或其他意外情况应及时转手术，以策安全; 其他治疗方法 体外震波石：并发症发生率高，效果差，现基本废弃不用 溶石：鹅脱氧胆酸 熊脱氧胆酸 副作用：肝毒性、反应大（恶心、呕吐）服药时间长、价格贵、停药后易复发;胆管结石; 部位： 肝外胆管---多位于胆总管下端 肝内胆管---广泛分布肝两叶胆管，局限某叶胆管，以左外叶、右后叶为多见 ; 发病机理： （1）胆道梗阻：常见原因，胆道蛔虫、胆道狭窄 （2）胆道感染：大肠杆菌，可使可溶性胆红素变