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医院住院患者出门见告书
患者姓名性别年纪病区
床号住院号身份证号
敬爱的患者：
您因病住院时期宜放心治疗，您当前的疾病情况不宜出门。并且医保报销也有规定：患者办理住院手续时期隔院不在医院住院治疗，医保不予以报销花费。
出门有以下风险，有可能对您疾病、健康甚至生命造成不利影响：
1、您的病情加重或恶化甚至危及生命；
2、您原有治疗获得的成效可能丧失；
3、您病情变化时不可以获得实时诊治；
4、您可能失掉最正确诊治疾病的机遇；
5、您可能出现医疗此后的其余不测；
6、其余：
综上所述，我们建议您住院时期不要出门。
见告人署名：署名时间：年代日
患者建议：
医务人员已将出门可能发生的风险向我见告，我理解自己的出门行为可能出现上述风险及其余不行预知的风险，但自己仍旧坚持出门，自己愿意担当出门引起的全部风险、结果以及由此带来的法律责任。
患者署名：“我已经认识出门风险，我坚持出门”（患者抄录）
患者近家属/法定监护人署名：与患者关系：
联系电话：
患者近家属/法定监护人身份证号码：
署名时间：年代日时分署名地址：
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