跨省异地就医结算面临的堵点难点和意见建议.docxVIP

跨省异地就医结算存在的问题难点和意见建议 随着我国城市化进程的加快以及交通体系的日益完善，使得劳动力流动日益频繁，之前一直实施的属地化管理的基本医疗保险制度导致参保人员异地就医结算时报销非常困难。另外，限于本地医疗水平的制约，一部分重病疑难病患者和经本地定点医疗机构长期治疗效果不明显的病人都希望转往有更高医疗水平的地区就医，参保人员无法享受到基本医疗保险带来的便利和实惠使得异地就医结算的呼声越演越烈。所谓“异地就医”，可以简单地定义为参保人在其参保统筹地区以外发生的就医行为。推进基本医保跨省异地就医费用直接结算，是完善医保制度、解决人民群众突出关切的重要改革举措，特别是在疫情结束后的当下，方便了跨省异地工作、居住群众看病和费用报销。 一、推进情况 近年来，我省在跨省异地就医结算的工作上取得了显著的成果，政策惠及住院、普通门诊，进而拓展到门诊慢性病，群众就医的便捷性不断增强。以我院为例，为切实保障异地患者在我院就医过程中及时快捷地享受医保服务，在市医保局强力推动下，我院不断完善信息系统建设，如期完成15项信息编码的贯标落地，确保国家新医保系统顺利上线。并于2021年顺利完成信息系统的接口改造，接入医保省内异地联网结算平台。并于xx年xx月xx日完成了首例省内异地门诊联网费用的即时结算，标志着省内异地门诊联网结算业务在我院正式启动。xx年xx月xx日至xx年xx月xx日我院共计完成异地就医门诊联网结算xx人次，垫付金额xx元，异地就医住院联网结算xx人次，垫付金额xx元。截至目前，我院在实际工作中异地门诊联网结算执行情况良好，可以做到异地患者门诊联网即时结算，报销比例及金额无差错。 二、跨省异地就医结算存在的问题 （一）、跨省异地就医直接结算相关政策宣传不到位。虽然截至今年跨省异地就医住院费用直接结算已覆盖全国所有省份。基本实现定点医院的全覆盖以及每个县至少有一家联网定点医院的目标。但在一些偏远的县城，信息往往滞后。很多居民并不知晓这些跟自己切身利益息息相关的政策。 （二）、虽然跨省异地就医直接结算流程已简化，但仍有很多居民不清楚流程。参保群众的文化水平不一，更有大多数的异地病人年老体衰，用不惯智能手机，无法独立完成手机异地备案等手续。也有部分参保群众因不熟悉备案流程，而直接选择自费结算。 （三）、网络信息化解决能力有待提高。 跨省异地就医结算中的医保管理工作已不再局限在纸质材料与数据的审核与管理，其基础是省、部级国家平台信息库，而目前我国各地区信息系统建设、网络维护技术不统一，常常出现平台信息报错。各地区制发的社会保障卡各不相同，并且读卡设备也不一样，部分地区人员甚至无社会保障卡，异地就医医疗信息系统接口不一致、接口改造费用昂贵。以我院为例，异地结算需要医院提供单独配置的刷卡设备进行操作。我院作为一个二级医院尚且不能单列出一个收费窗口来办理异地结算业务，导致工作人员要不停地更换刷卡设备来为患者服务，容易导致矛盾堆积。 (四)异地医疗报销范围狭窄 以门诊慢性病跨省联网结算为例，门诊慢性病跨省联网结算只开展了五个病种：恶性肿瘤、尿毒症、器官移植、高血压、糖尿病。本省其他病种的慢性病患者去省外就医还需要回原定点医院进行报销。但因为各个医院的收费水平不一、服务项目不一、基本药品目录不一，也导致了医疗费用异地报销审核难、报销难的问题，以回我院进行手工报销的慢性病人为例，绝大多数不予报销的情况都与“目录外用药和诊疗”有关。 （五）、异地结算医保监管难度较大。我国各地区医保经办机构与定点医疗机构缺乏有效的沟通，异地就医的监管成本高、调查取证难、违规处理落实难，使得异地就医监管难度增加，从而在监管不到位的时候，出现各种方式的骗保、套取医保基金的行为。 三、跨省异地就医结算的建议 （一）、完善相关政策，持续简化手续方便参保人员异地备案； （二）、加大政策宣传，采取多种形式，扩宽宣传角度，尽量做到跨省异地就医结算政策人人皆知； （三）、建议国家卫生健康委、医疗保障局出台相关政策，规范统一国家基本医疗保险《药品目录》《诊疗目录》《服务设施目录》，保证异地医疗机构进行手工报销时无障碍更便利。 （四）、建议扩宽门诊慢性病跨省异地就医结算病种范围，更方便绝大多数门诊慢性病人。 （五）、异地就医也要完善常态化监管机制，严厉打击欺诈骗保行为，守护好医保资金这个人民群众的“救命钱”。