心衰的诊断及鉴别诊断.pptx

心力衰竭诊断及鉴别诊断主讲人：1第1页 人体肺-体循环图2第2页 心力衰竭病理生理定义：多种心脏构造或功能性疾病造成心室充盈或射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床体现一组综合征。3第3页 心力衰竭分类类型左心衰竭右心衰竭全心衰竭急性心力衰竭慢性心力衰竭收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭4第4页 分级心力衰竭严重程度一般采取美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级办法1、Ⅰ级：心脏病患者日常活动量不受限制，一般活动不引发乏力、呼吸困难等心衰症状。2、Ⅱ级：心脏病患者日常活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动可引发乏力、呼吸困难等心衰症状。3、Ⅲ级：心脏病患者体力活动显著受限，低于平时一般活动即引发心衰症状。4、Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也可存在心衰症状，活动后加重。（6分钟步行试验：简单易行，安全方便，通过评定慢性心衰患者运动耐量评价心衰严重程度和疗效。要求患者在平直走廊里尽快行走，测定6分钟步行距离，重度心衰＜150m，轻度心衰＞450m，中度心衰150-450m。）5第5页 病因（一）基本病因1、原发性心肌损害： （1）缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血、心肌梗塞是引发心衰最常见病因之一。 （2）心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎和原发性扩张型心肌病最为常见。 （3）心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见，其他如甲亢或甲减心肌病，心肌淀粉样变性。2、心脏负荷过重： （1）压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、积极脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左右心室收缩期射血阻力增加疾病。 （2）容量负荷（前负荷）过重：见于心脏瓣膜关闭不全，血液反流及左右心或动静脉分流性先天性心血管病。亦见于全身循环血量增多疾病如慢性贫血、甲亢、围生期心肌病等。6第6页 （二）诱因 1、感染：呼吸道感染是最常见、最主要诱因，感染性心内膜炎也常见，隐匿而易漏诊。（连续发热1周考虑感染性心内膜炎也许） 2、心律失常：房颤最常见，也是诱发心力衰竭最主要原因。 3、血容量增加：如钠盐摄入过多，静脉输液过多过快。 4、过度体力消耗或情绪激动：如妊娠后期及分娩过程，暴怒。 5、治疗不当：如不恰当停用利尿药及降血压药。 6、原有心脏病加重或合并其他疾病：如冠心病发生心梗，风湿性心脏病出现风湿活动，合并甲亢或者贫血。7第7页 慢性左心衰临床症状及体征1、症状（以肺循环淤血及心排血量减低）（1）不一样程度呼吸困难：①劳力性呼吸困难：最早出现②端坐呼吸③夜间阵发性呼吸困难：心源性哮喘④急性肺水肿：最严重（2）咳嗽、咳痰、咯血（3）乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌（4）少尿及肾功能损害症状：严重心衰时肾血流量首先减少2、体征：（1）肺部湿罗音：侧卧位时下垂一侧湿罗音较多。（2）心脏体征：心脏扩大，相对性二尖瓣关闭不全反流性杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。8第8页 慢性右心衰临床症状及体征1、症状（以体循环淤血为主要体现）（1）消化道症状：胃肠道及肝淤血引发腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是最常见（2）劳力性呼吸困难2、体征（1）水肿：一般从低位开始，也可体现胸腔积液，双侧多见。（2）颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张，肝颈静脉反流征阳性。（3）肝肿大：连续性右心衰可致心源性肝硬化。（4）心脏体征：除基础心脏病体征外，可出现三尖瓣关闭不全反流性杂音。9第9页 辅助检查（一）试验室检查1、利钠肽：常用BNP及NT-proBNP，未经治疗者利钠肽正常可排除心衰，已接收治疗者利钠肽水平高则提醒预后差，但左心室肥厚、心动过速、心肌缺血、肺动脉栓塞、COPD，等缺氧状态、肾功能不全、肝硬化、感染、败血症、高龄等均可引发利钠肽增高，特异性不高 。2、肌钙蛋白：严重心衰可轻度升高，更主要目标是明确是否存在急性冠脉综合征3、常规检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质及甲功。（二）心电图：心衰无特异性心电图体现。（三）影像学检查1、x线检查：确诊左心衰肺水肿主要根据，并有助心衰与肺部疾病鉴别。Kerley B线是慢性肺淤血特性性体现。2、超声心动图：最主要仪器检查（1）收缩功能：以收缩末及舒张末容量差计算LVEF（左心室射血分数，正常值＞50%）作为收缩性心衰诊断指标。10第10页 （2）舒张功能： E峰：心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值 A峰：心动周期中舒张晚期心室充盈速度最大值 E/A比值正常人≧1.2，15提醒存在舒张功能不全3、放射性核素检查4、心脏核磁共振5、冠脉造影11第11页 心力衰竭鉴别诊断1、支气管哮喘（1）心源性哮喘：多见于器质性心脏病，发作时必须坐起，重症者肺部有干湿性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰