胆道疾病的诊断和治疗演示文稿.pptVIP

鉴别诊断 有典型Charcot三联症者诊断不难，与下列疾病鉴别： 1）肾绞痛：始发于腰或胁腹部，可向股内侧或外生殖器放射，伴血尿，无发热，腹软，无腹膜刺激征，肾区叩痛明显。腹部平片多可显示肾、输尿管区结石。 2）机械性肠梗阻，则伴有恶心、呕吐，腹胀，不排气排便。腹部可见肠型，肠鸣音高音调；可有不同程度和范围的压痛和(或)腹膜刺激征。腹部平片显示有阶梯状液气平面。 3）壶腹癌和胰头癌：起病缓慢，腹痛轻或仅有上腹部不适。黄疸呈进行性加深，较重。一般不伴寒战高热，腹软无腹膜刺激征，肝大，可扪及肿大胆囊；晚期可有腹水及恶病质表现。 当前第30页\共有66页\编于星期六\18点 胆石病:胆管结石 治疗 肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。手术治疗的原则是 ①术中尽可能取尽结石； ②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶； ③术后保持胆汁引流通，预防胆石再发。 常用手术方法有以下几种： (1)胆总管切开取石加T管引流术：适用于单纯胆管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其他病变者。若伴有胆囊结石和胆囊炎，可同时行胆囊切除术。有条件者可采用术中胆管造影，或纤维胆道镜检查，有助于减少胆石残留率。 当前第31页\共有66页\编于星期六\18点 胆石病:胆管结石 手术时应将T管妥善固定。术后观察每日胆汁的量、颜色、性质及有无沉淀物。T管引流胆汁量平均为每天200～400ml，如超过此量，表示胆总管下端有梗阻。如胆汁正常且流量逐渐减少，手术后10天左右，可先试行夹管1～2天，如病人无不适可经T管胆道造影，如无异常发现，造影24小时后，可夹管2—3天，仍无症状可予拔管。需注意：①拔除T管前应常规行T管造影；②造影后应开放T管引流24小时③采用胶质T管，量不用硅胶T管；④对长期使用激素，低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况较差者，T管周围瘘管形成时间亦较长，应推迟拔管时间；⑤拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管；⑥如造影发现结石残留，则需保留T管6周以上，待纤‘维窦道形成坚固后，再拔除T管经窦道行纤维胆道镜取石。 当前第32页\共有66页\编于星期六\18点 胆石病:胆管结石 (2)胆肠吻合术：适用于：①胆总管扩张≥2．5cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，但上段胆管必须通畅无狭窄；②结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或结石复发者。 无论胆囊有无病变，行胆肠内引流手术时，必须同时切除胆囊。 (3)Oddi括约肌成形术：适应证同胆肠吻合术，特别是胆总管扩张程度较轻而不适于行胆肠吻合术者。 (4)经内镜下括约肌切开取石术(EPT)：适用于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄，尤其是已行胆囊切除的病人。但如胆管内结石数超过5个，结石大于lcm，或狭窄段过长者宜行开腹手术；禁忌症为1）已行胃空肠吻合术者；2）有出血倾向和凝血功能障碍者；3）近期内发作过胰腺炎者；4）乳头区及附近有十二指肠憩室者。 当前第33页\共有66页\编于星期六\18点 胆石病:胆管结石 肝内胆管结石 肝内胆管结石病因复杂，与肝内感染，胆汁淤滞，胆道蛔虫等因素有关。肝内胆管结石左叶明显多于右叶，与左叶肝管较长、呈水平方向行走，与肝总管成角为锐角，胆汁易潴留有关；右叶则以右后叶多见，与该处胆管弯曲度大，致胆汁引流相对不畅有关。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石 ①肝内胆管狭窄：肝总管上段及1～2级肝管狭窄常见，扩张胆管可呈囊状、其内充满色素性结石及胆泥；②胆管炎：主要表现为慢性肉芽肿性胆管炎，在此基础上易并发急性感染而发生急性化脓性胆管炎；③肝胆管癌：胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激，可发生癌变。 当前第34页\共有66页\编于星期六\18点 临床表现 合并肝外胆管结石时，其临床表现与肝外胆管结石相似。 未合并肝外胆管结石者，可多年无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适。如发生梗阻和继发感染则出现寒战或高热，甚至出现急性梗阻性化脓性胆管炎表现。肝内胆 管结石并发感染时易引起胆源性肝脓肿。 晚期发生胆汁性肝硬化，可引起门静脉高压症。 对病史较长，近期内频繁发作胆管炎，伴进行性黄疽，腹痛及发热难以控制，以及消瘦等症状时，特别是年龄在50岁以上者，应怀疑合并肝胆管癌的可能。 当前第35页\共有66页\编于星期六\18点 体格检查 主要表现为肝呈不对称性肿大，肝区有压痛及叩击痛。合并感染和并发症时，则出现相应体征。 诊断 1、对于单纯胆管结石未合并感染或其他合并症者，特别是“静止期”内易误诊为肝炎、胃病等 2、B超、PTC检查可显示肝内胆管结石的分布和肝胆管的狭窄和扩张情况，对确