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护理文书书写要求体温单医嘱单填写 当前第1页\共有40页\编于星期一\1点 《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》：除门急诊手册、检查或检验单外一律使用A4大小 同一页中如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。 （医嘱不得涂改，内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，具体到分钟。） 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求： 护理文书书写基本要求 当前第2页\共有40页\编于星期一\1点 护理文书书写基本要求 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 2、使用电子病历系统时，护理人员使用自己工号登陆，完成护理各项记录并予以确认后，系统显示护理人员本人签名。若记录有误时，必须有本人及时进行修改。 3、电子护理文书具有严格的复制、粘贴功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。书写完成后及时打印，打印前应先预览，确保数据准确、排版整齐。 当前第3页\共有40页\编于星期一\1点 护理文书书写基本要求 4、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 6、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 7、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 当前第4页\共有40页\编于星期一\1点 护理文书书写基本要求 8、心电监护记录：首次连接开始监护时，记录监护数据，在相应栏目内记录心率（心房纤颤：心率/脉搏）、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标。在病情及措施栏内描述节律，如：窦性心律、律齐；窦性心律、频发室性早搏呈二联律；心房纤颤。以后根据医嘱及病情密切观察并记录，病情变化时随时记录，病情稳定时每班总结记录一次。 当前第5页\共有40页\编于星期一\1点 护理文书书写基本要求 9、输血患者应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。 （1）取血前应测量患者体温并记录，体温正常方可取回血液，根据血液种类，按照输血规范要求及时输入。 （2）记录开始输入0.9%氯化钠注射液时间、记录输血准备。 （3）记录开始输血时间，记录血型、血液种类、血量，以每分钟15滴的速度输入。 （4）15-20分钟后观察有无输血反应，如无输血反应，应记录：“无输血反应”，根据病情及血液种类调节滴速并记录。 当前第6页\共有40页\编于星期一\1点 护理文书书写基本要求 （5）观察输血过程，记录输血完毕时间，有无输血反应均应在记录单上显示。 （6)输血完毕，用0.9%氯化钠注射液冲洗输血器管道。 （7）如果是连续输血，中间用0.9%氯化钠注射液冲洗输血器管道，按上述要求继续记录。 当前第7页\共有40页\编于星期一\1点 护理文书书写基本要求 10、一般患者应根据医嘱及病情记录护理记录单。凡需记录24小时出入量、时间血压及需要观察意识、瞳孔者，应根据医嘱进行记录。 11、实习、进修人员不能书写护理文书，无执业证护士记录的护理文书，应当由带教老师审阅、修改并予以签名确认。 12、护士长对护士书写的护理文书，及时审阅并签名，确保出院、转科患者的护理文书书写规范、及时。对于转科患者，转出科在护理记录单上简要书写转科原因，将病历转到相应科室，转入科不再填写入院评估单，其它评估单按要求续填。 当前第8页\共有40页\编于星期一\1点 一、体温单 1、患者入院后，体温单眉栏上的项目自动生成。电子体温单上的诊断是在医师填写首页“西医诊断”后自动生成，及时督促医师填写。 （1）眉栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。 年龄：在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁 （2）日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。 当前第9页\共有40页\编于星期一\1点 一、体温单 (3)住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 2、手术日期的填写：在体温单曲线上录入手术时间，体温单自动生成手术及手术后天数。 若在14日内患者做第2次手术，在手术当日显示“手术”,第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，以此类推。