佛山市基本医疗保险待遇复查申请书（空白表）.docVIP

佛山市基本医疗保险待遇复查申请书 本人 ，身份证号： ，对 年 月 日在 □医院/□医保经办机构办理的业务编号为 的医疗费用结算存有异议，特向 （医保经办机构）提出复查申请，望予以受理。 申请人： 年 月 日