脓毒症患者凝血功能障碍.ppt

* 小 结 凝血异常在脓毒症患者中几乎普遍存在，从轻微的凝血指标紊乱到DIC都有可能发生，增加病死率 炎症和凝血紊乱不可分割地联系在一起，脓毒性凝血病可能是由针对单一媒介存在多条途径紊乱而造成 实验室检查的动态评估，尤其是DIC的预判，是判断是否介入脓毒症凝血功能紊乱的主要手段 采用多样的、全面的凝血相关因子的检测，可以显著提高DIC及凝血病的诊断速度，有助于及早做出治疗决策 感 谢 聆 听 ！ * 今天，脓毒症仍然是全球范围内首位的死亡原因，其发生率在（75-300）/10万。在美国，脓毒症的经济负担是惊人的。每年脓毒症患者花费接近240亿美元，且该数字呈增加趋势。临床上，严重感染的患者，约50-70%存在相关的凝血功能异常（脓毒症相关DIC、急性脓毒症性凝血病）。单一的脓毒症病死率为25%，但是当合并DIC，其病死率成倍增加。 * 脓毒症凝血功能紊乱有两种形式：脓毒症继发弥散性血管内凝血(DIC)和脓毒症继发凝血病 * * * * 组织因子途径抑制物（TFPI）是一种早期凝血途径的调节剂，它受组织因子和FVIIa相互作用而被活化。 活化的蛋白C（APC）是一种强效的抗凝剂，也有致纤溶和抗炎的特性。因此，对于脓毒症，APC紊乱明显有助于早期的高凝状态形成。 丝氨酸蛋白酶--抗凝血酶（AT）是一种凝血酶的天然拮抗剂。凝血酶的形成，AT合成被下调，AT消耗显著增加。 * * * 急性脓毒症中，凝血功能障碍的检测是一项复杂且与时限性要求高的测量 * * * 血小板下降需区分S-DIC与肝素诱导的血小板减少。时程在这里通常多有帮助：S-DIC是一个渐进的过程，常在入院后逐渐发生。相比之下，肝素诱导的血小板减少倾向于入院后 5天血小板计数的突然下降。 * * * * * * * * * * 对脓毒症患者，血栓弹力图将有助于确定血制品的输注阈值。因为多数不太严重的凝血患者尽管血小板和凝血因子水平下降，但处于高凝状态”- Sivula 2009 * * * * * * * * * 脓毒症患者凝血功能变化特点 脓毒症与凝血功能紊乱 75-300 /10万 脓毒症仍然是全球范围内首位的死亡原因 $240亿 全美每年用于脓毒症患者的治疗总金额 2 倍 脓毒症患者出现DIC后死亡率增加至之前的2倍 70% 住院后损失的生产率和其他间接医疗费用占脓毒症经济负担的大部分 Current Opinion in Anaesthesiology, 2015, 28(2):227-236. 急性脓毒症性凝血病、脓毒症相关DIC 急性脓毒症性凝血病（CAS）从显性血栓栓塞性病变到微血管纤维蛋白沉积，变化多端。在严重的病例，爆发性DIC表现为既有血栓形成，又有弥漫性出血 大血管血栓性并发症 静脉血栓 冠脉血栓 Willis环血栓形成 系统性出血 瘀点 瘀斑 其他小血管出血 微循环血栓形成 多器官功能障碍 指端发绀 其他非特异性表现 发热 低血压 酸中毒 CAS S-DIC Current Opinion in Anaesthesiology, 2015, 28(2):227-236. 脓毒症与凝血功能紊乱 脓毒症性凝血病CAS可以概念化为下图所示。有众多的分子途径，其中炎症可引起高凝状态，高凝继而触发细胞因子的释放和炎症。 这产生了包括过度炎症和高凝的恶性循环。 弥漫性凝血可导致微血管血栓形成，灌注受损引起组织损伤。 Seminars in Thrombosis and Hemostasis, 2014, 40(08):874-880. 脓毒症血栓形成的机制 促凝上调 抗凝抑制 纤溶的抵抗 内皮损伤 脓毒症血栓形成的机制 促凝剂的上调：宿主对入侵微生物的炎症反应迅速启动，呈促凝血的状态 组织因子释放，炎症因子如肿瘤坏死因子（TNF），IL-1，IL-6激活，然后炎症因子抑制自身抗凝剂且导致内皮损伤。炎症可以激活血小板活化因子（PAF）。血小板活化后粘附到白细胞和内皮细胞，即成为凝血酶生成的表面位点和其他凝血因子的细胞信号 血液中的内毒素（LPS）在15分钟内即可引起血管内皮损伤，这将损害关键抗凝血机制 Current Opinion in Anaesthesiology, 2015, 28(2):227-236. 脓毒症血栓形成的机制 抗凝抑制：严重脓毒症中，三种内源性抗凝剂明显削弱，这有助于早期炎症阶段的高凝状态形成 Current Opinion in Anaesthesiology, 2015, 28(2):227-236. 脓毒症血栓形成的机制 纤溶的抵抗：先激活后抑制的双相反应 纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）抵消，从而使血凝块更为持久 血栓调节蛋白的含量降低，APC的减少也可能在降低纤溶方面起了作