上消化道出血的护理查房病理讨论.pptx

上消化道出血护理查房病理讨论 上消化道出血护理查房病理讨论上消化道出血护理查房病理讨论目录护理问题 护理措施 病例讨论目标病情介绍2 第1页 目录 护理问题 护理措施 病例讨论目 病情介绍 2 第2页 病情介绍 患者刘*，男，*5岁，住院号：16*****，以“发觉血压升高30余年”为主诉，于201*年02月26日以“高血压病”为诊断轮椅入院，既往有“糖尿病”10余年，入院体检T:36.2，P:94次/分，R:21次/分,BP:120/70mmhg。入院后予控制血压、降糖、营养液鼻饲饮食等治疗。（03.03）胃OB:胃液OB，3+,考虑消化道出血，予暂禁食，止血、抑酸保胃等治疗。（03.05）凝血六项，纤维蛋白，0.99g/L↓.患者纤维蛋白低予输血浆处理。 3 第3页 辅助检查 （03.03）胃OB:胃液OB，3+ （03.04）血常规+CRP:全血C-反应蛋白，5.4mg/L,血红蛋白，106g/L↓,白细胞，19.45g/L↑. (03.04)凝血七项：D-二聚体定量测定，1.15mg/L↑,纤维蛋白原降解产物，11.52mg/L↑. (03.05)凝血六项：D-二聚体定量测定，1.09mg/L↑,纤维蛋白原降解产物，8.61mg/L↑，纤维蛋白原，0.99g/L↓. 4 第4页 主要诊断 1.高血压病 2.糖尿病 3.消化道出血 4.心功能三级 5 第5页 护理诊断 体液不足：与消化道出血引发体液丢失过多，液体摄入量不足有关。 活动无耐力：与血容量减少有关。 清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸到痉挛有关。 排便异常：与上消化道出血有关。 焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。 知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。 潜在并发症：窒息。 6 第6页 护理措施 1.体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高， 以确保脑部供血。呕吐时头偏向一侧，避免窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧 2.治疗护理：迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征合适回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引发肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体搭配 3.饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少许出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停顿后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少许多餐，逐渐过渡到正常饮食 7 第7页 4.心理护理：观测病人有没有担心、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，尤其是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有助于止血，关怀、抚慰病人。急救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人担心情绪。经常巡视，大出血时陪同病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属提问，以减轻他们疑虑 8 第8页 5.病情监测：⑴生命体征：有没有心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压减少、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。⑵精神和意识状态：有没有精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情冷淡、意识不清甚至昏迷。⑶观测皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。⑷精确统计出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量30毫升每小时。⑸观测呕吐物和粪便性质、颜色及量。⑹定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以理解贫血程度、出血是否停顿。⑺监测血清电解质和血气分析变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡 9 第9页 6.出血量估计：根据呕血与黑便估计：粪便潜血试验阳性，提醒每日出血量在5毫升以上；出现成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油样大便时，出血量在100毫升以上；胃内积血250毫升以上时可引发呕血。 7.休息与活动：精神上安静和减少身体活动有助于出血停顿。少许出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，帮助病人取舒适体位并定期变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以确保病人休息和睡眠。病情稳定后，逐渐增加活动量 10 第10页 8.安全护理：轻症病人能够起身稍事活动，可上厕所大小便。但应 注意有活动性出血时，病人常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立时晕厥。指导病人坐起、站起进动作迟缓；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并通知护士；必要时由护士陪同如厕或临时改为在床上排泄。重症病人应多巡视，用床栏加以保护 9.生活护理：限制活动期间，帮助病人完成个人日常生活活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。卧床者尤其是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。排便次数多者注意肛周皮肤清洁