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2023-08-24 发布于河南
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PAGE PAGE 11 临床药师TDM 申请表姓名病区/床号病历号性别男女年龄身高 cm 体重 kg 现病史合并症 Cr(umol/L) BUN(mmol/L) ALT(U/L) AST(U/L) 白蛋白（g/L）球蛋白（g/L）送检目的测稳态谷浓度□ 测稳态服药后 2h 血浓度□ 怀疑中毒□ 疗效不佳□ 监测药物给药途径 im□ iv□ po□ ivgtt□ 入壶□ 监测药物环孢霉素□ 他克莫司□ 地高辛□ 氨茶碱□ 苯妥英钠□ 丙戊酸钠□ 苯妥英钠□ 卡马西平□ 其他合并药物名称用法用量监测药物服药始于年月日时，次/日， mg/次服药终于年月日时采血时间年月日时分申请医生送样日期年月日 PAGE PAGE 54