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海南省XXX医院
出 院 小 结
住院号:130020
姓 名
XXX
性 别
女
年 龄
67岁
职 业
退休
入院日期
20
出院日期
20
住院天数
16天
入院诊断: 1、高血压 2、冠心病 3、颈椎病。
出院诊断: 1、高血压 2、冠心病 3、颈椎病。
治疗结果
好转。
入院情况: 因“反复头晕、头痛8年,再发伴胸闷一周”入院,头晕呈非旋转性,头痛以前额部为主,呈阵发性闷痛。时伴心悸,伴四肢麻木,腰痛及左膝关节疼痛,双下肢轻度水肿,平时血压最高时有200/100mmHg。查体:体温36.2℃、脉搏76次/分、呼吸20次/分、血压150/100mmHg,神志清楚,精神疲倦,营养中等,问答切题,查体合作,步行入科,颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,心尖搏动点位于第5肋间隙左锁骨中线外侧0.5cm处,心率76次/分,心律齐,无杂音,全腹平软, 无压痛及反跳痛,肝脾未触及,双下肢轻度
住院情况: 1、完善相关检查;
2、予降血压,营养心肌,扩张血管,改善微循环等对症支持治疗;
3、据病情变化及时调整用药。
出院情况: 患者无胸闷,无气促,无头晕、头痛,无其他不适主诉,精神、食欲、睡眠好,大小便正常。查体:血压120/70mmHg,生命体征正常,神志清楚,自主体位,颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,心尖搏动点位置正常,心率80次/分,心律齐,无杂音,全腹平软, 无压痛及反跳痛,肝脾未触及,双下肢无水肿。患者病情稳定,症状已好转,今患者要求出院,经请示上级医师同意后,予办理出院。
出院医嘱:
注意休息、不适随诊。
定期复查。
医师签名:
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