如何做个案护理病例汇报.pptx

如何做个案护理病例汇报 CONTENTS主 要 内 容个案护理的概念及意义1个案护理的病例选择2个案护理的基本格式3范例4 第一部分个案护理的概念 概念什么是个案护理？ 个案护理是通过沟通、协调、教育及提供资源，使患者个体在复杂的治疗中得到连续性及 整体性的护理服务，以满足个体的健康需求，提高护理服务质量的一个灵活、合作、共同参与的过程。针对临床实践中一个或几个具有特殊性或典型代表性的成功案例，总结在护理过程中的经验和体会，是对一个病例的深入剖析，以探索疾病在医护工作中的个性特征和共性规律。 以病人为中心以护理程序为路径以全过程护理为基础以护理结局为导向01DATA02DATA03DATA04DATA特点 患者满意护士责任心加强促进患者后期康复医疗费用合理个人体会如果你想去了解一个非专科的疾病，那么就 去写个案护理，它是你最快、最全面了解其 治疗方法、护理常规的最佳方法。如果你是一个专科的护士，那么你更要去写 个案护理，它是你掌握专科疾病必威体育精装版进展、 知识更新的重要途径。意义一对一的关系 更高的满意度责任制护理能够更精细 各项措施落实更具体提供更合理的医疗服务降低医疗费用 避免资源浪费延续护理及随访 第二部分个案护理的病例选择 病例选择病例具有特殊性:疾病本身特殊-典型，有代表性，新、稀、奇、特护理措施特殊-突破常规，有所创新，经验可供同行借鉴;疑难复杂性病例:临床少见，病情复杂多変，治疗和护理的难度大; 应用新技术、新疗法、新措施病例亲护病例其他：从患者病情、临床教学、护理研究、提升护士专业能力等不同需要 第三部分个案护理的基本格式 0105040203报告真实可信：写你做的，做你写的详略得当：避免照搬医疗病例突出护理：围绕一个主题，紧抓与护理密切相关的内容与主题呼应个案护理原则和要求通过报告，能看到患者疾病的特点，护士在患者治疗、 护理、康复过程中的参与，以及护理思维的临床应用 前言介绍疾病相关概念、本个案的目的、 意义等题目拟定主题明确 简明扼要一般情况病例介绍、疾病的发生发展和 结果护理诊断思考和判断现存 的、潜在的护理 问题小结体会 经验分享评估护理评估（全面、准确）参考文献参考文献格式 与论文相同护理措施怎么做?具体详尽、 个体化，凸显专科特色护理评价以结局为评价个案护理基本格式 1.个案报告的题目拟定及前言例：一例XXX（疾病）患者的个案护理一例XXX（疾病）患者合并XX（疾病）的个案护理主题明确、简明扼要前言：疾病相关概念、发病情况、意义等，简要概述，切勿长篇大论，重点 突出为什么选择这个病例的原因 2.一般情况内容包括：患者基本信息 主诉（20字以内）既往史现病史入院诊断注：可用表格，时间轴等方式资料来源：患者本人 家属照顾者最好来自第一手资料病例介绍要详略得当，突出护理，与主题相呼应，避免照搬医疗病例 3.护理评估评估是为了准确的提出护理诊断什么时候评估？评估什么？怎么评估？定义：护理评估是有计划，有目的，系统的收集、分析，记录患者资料的过程。根据收集的资料信息，对护理对象和相关事物做出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。 评估内容评估内容生命体征体温、脉搏、呼吸、血压、神志各系统与专科查体循环系统，消化系统，呼吸系统，神经系统，泌尿系统等生活方式吸烟饮酒，进食，如厕，排泄，活动等皮肤与管路皮肤颜色，是否完整 管路的包扎及固定饮食与用药营养状况，用药及有无副作用疼痛 疼痛程度心理与认知 是否焦虑，依从性，3.评估-功能及系统评估首次评估全面、系统、有序按生理功能或从从头到脚，从上到下 评估内容程度疼痛评分轻中重生活自理能力表评分无需轻度中度重度Morse跌倒风险评分≥45分＜45护理评价入院 效果不明显有效果效果 明显出院3.评估-功能及系统评估阶段性评估有针对：敏感指标有重点：核心问题有目的：持续观察 3.评估-辅助检查实验室检查 影像学检查 腔镜学检查 病理学检查……检查1.实验室检查2.心电图3.彩超4.CT等项目/白细胞计葡糖糖日期数（WBC）（Glu）x10^9mmol/L（空腹）2020.7.812.74↑17.88↑2020.7.11----12.14↑ 3.评估-评估量表的应用自理能力皮肤功能排便功能静脉血栓（VTE）Morse跌倒评分量表疼痛Barthel指数 Braden评分失禁性皮炎 3.评估-评估量表的应用 3.评估-评估量表的应用 4.护理诊断思考：以上这些评估结果，与护理有什么关系？问题（Peoblem)+原因（Etiology)+症状或体征（Sign/Sympom)列出现存的确定最主要的排序：首优的原则兼顾的原则治疗的原则患者需求的原则表达不是关键，关键在思考和判断的路径 5.护理诊断护理诊断是对护理对象生理、心理、社会文化及精神、情志方面现存或潜在