国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范(1).docx

附件 1 国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范 China Healthcare Security Technical Specification of Diagnosis-Intervention Packet (DIP) 首都医科大学国家医疗保障研究院 2020 年 10 月 - 1 - 编写说明 《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确医 疗保障是减轻群众就医负担、维护社会和谐稳定的重大制度安排。要 求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九 大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民健康为中 心， 加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的 多层次医疗保障体系， 通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服 务，增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用， 推进医疗保障和医药服务高质量协同发展， 促进健康中国战略实施， 使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。 大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保 支付方式改革，是建立管用高效的支付机制的重要路径。支付方式改 革的难点是探索发现合理的医疗服务成本， 形成医疗服务资源配置标 准。 一般均衡理论在医疗保健福利经济学领域的应用，为医疗卫生非 竞争市场环境下基于病种组合（Case Mix ）随机均值的资源配置模式 提供了理论基础。进入大数据时代，我国的制度优势使得医保医疗数 据充分集聚， 为病种组合的“随机 ”“均值 ”奠定了基础条件。按病 种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet ，DIP ）改变了样本推算总 体的仿真、预测乃至精算模式， 利用真实、全量数据客观还原病种的 疾病特征及医疗行为，通过对疾病共性特征及个性变化规律的发现， 建立医疗服务的“度量衡 ”体系，较为客观的拟合成本、 计算分值、 结算付费，形成对医保支付方式改革的重要技术支撑。 - 2 - DIP 在理念和操作方法上， 符合国情、客观反映临床现实， 适用 于医保治理、卫生改革、公立医院管理等诸多领域， 具有公开、 透明 的现代管理特性，可借此推动医药卫生治理体系和治理能力的现代化， 推动医保基金使用与区域卫生、医院发展间的平衡。为此， 国家医保 局委托医保研究院组织专家制定了医保 DIP 技术规范。 本规范明确了 DIP 的数据基础及适用条件，阐明了 DIP 及分值 付费的原理与方法，确定了分值计算及医保基金结算的具体方法，提 出了医保监管、监测评价的具体要求。 DIP 是医保、医疗大数据的挖掘利用，在分组方法、实施路径等 方面实现了理论和方法的创新，有待于在实际运用中进一步完善。 - 3 - 目录 主要名词和缩略语表 1 1. 概述 2 1.1 定义 2 1.2 机制 2 1.3 总体原则 3 1.4 应用基础 4 1.5 适用范围 6 2. 实施条件和数据准备 7 2.1 基本条件 7 2.1.1 质量要求 7 2.1.2 组织管理 9 2.2 数据准备 11 2.2.1 数据来源 11 2.2.2 数据变量 12 2.3 审核治理 13 2.3.1 数据审核 13 2.3.2 数据治理 14 2.4 基线调查 15 3. DIP 主目录策略与方法 16 3.1 组合原则 17 3.2 核心病种与综合病种 18 3.2.1 核心病种的划分定组 19 3.2.2 综合病种的聚类组合 20 3.3 DIP 目录分级 22 3.3.1 三级目录 23 3.3.2 二级目录 23 3.3.3 一级目录 24 3.4 DIP 目录库的编制与应用 24 3.4.1 DIP 目录的分级管理 24 3.4.2 国家 DIP 目录库 25 3.4.3 地方 DIP 目录 26 3.5 DIP 目录库应用于医保付费的标准与条件 27 4. DIP 辅助目录策略与方法 28 - 4 - 4.1 疾病严重程度辅助目录 29 4.1.1 CCI 指数 29 4.1.2 疾病严重程度分型辅助目录 30 4.1.3 肿瘤严重程度分型辅助目录 31 4.1.4 次要诊断病种辅助目录 32 4.1.5 年龄特征病种辅助目录 32 4.1.6 疾病严重程度辅助目录的应用 33 4.2 违规行为监管辅助目录 34 4.2.1 病案质量指数辅助目录 34 4.2.2 二次入院评分辅助目录 37 4.2.3 低标入院评分辅助目录 39 4.2.4 超长住院评