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新活素病例分享 当前第1页\共有22页\编于星期日\2点 病史摘要 患者男性，43岁，主因胸闷伴喘憋2.5小时于2013-1-29 23:30来诊。 患者缘于2.5小时无明显诱因出现胸闷，位于心前区，向咽部放射，伴喘憋、呼吸困难，不能平卧，咳嗽咳痰，为白色粘痰，量多，不易咳出，经休息症状持续不能缓解，急来诊。 既往高血压病史10余年，口服降压零号治疗，血压控制不佳，控制于150-180/70-110mmHg左右，否认冠心病、糖尿病史，平素大量吸烟史，每日20支。3天前患者出现发热，伴咳嗽咳痰，当地诊所考虑为“肺炎”，给予输液治疗后好转。 当前第2页\共有22页\编于星期日\2点 入院查体 LBP142/107mmHg，RBP147/98mmHg， P150次/分，R38次/分， SP02 56% 急性痛苦面容，端坐位，颜面口唇紫绀明显，口腔可见大量分泌物 ，颈静脉无怒张，双肺可闻及广泛干、湿性啰音，心音低钝，律齐整，各瓣膜听听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，病例反射未引出，四肢肌力、肌张力正常。四肢湿冷，四肢动脉搏动一致。下肢未见静脉曲张，腓肠肌无压痛。 当前第3页\共有22页\编于星期日\2点 入院时心电图 当前第4页\共有22页\编于星期日\2点 患者于突然出现烦躁、大喊大叫，随即意识不清、下颌式呼吸，颜面及口唇青紫、大汗、口吐白沫、四肢厥冷，心电监护示：结性心律，35次/分。 考虑“急性心肌梗死合并阿斯综合征”，立即给予持续胸外心脏按压、经口气管插管、有创呼吸机辅助通气，同时肾上腺素1mg静推，5分钟后患者恢复窦性心律。BP212/112mmHg，P 156次/分，R 44次/分，SP02 70%。自气管插管内吸出大量粉红色泡沫样痰。 23:33 当前第5页\共有22页\编于星期日\2点 2013-1-30 00:05血气分析 当前第6页\共有22页\编于星期日\2点 当前第7页\共有22页\编于星期日\2点 当前第8页\共有22页\编于星期日\2点 诊断 1. 急性前间壁ST段抬高性心肌梗死 killip Ⅲ级 2. 急性泵衰竭 ForrestⅣ级 3. 阿斯综合征 4. 急性呼吸循环衰竭 5. 心肺复苏术后 6. 酸碱平衡紊乱 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 7. 高血压病3级 极高危 8. 肺部感染？ 当前第9页\共有22页\编于星期日\2点 处理 有创呼吸机SIMV模式 氧浓度 80%，潮气量450ml,PEEP 6.0，频率20次/分，压力支持15cmH2O。 速尿 80mg分次入壶 硝酸甘油 40μg/min泵入 硝普钠 0.5μg/kg.min泵起，并逐渐加量至2μg/kg.min 吗啡10mg分次静推 氯化钾、硫酸镁入液静点 阿司匹林、氯吡格雷各300mg胃管内注入 低分子肝素皮下注射 吡拉西坦氯化钠、纳洛酮 碳酸氢钠100ml静点 当前第10页\共有22页\编于星期日\2点 再灌注策略 患者诊断为急性前间壁心肌梗死，发病2.5小时（超急性期） 心肺复苏后，持续有创呼吸机辅助通气，转运风险极大，不适宜行急诊PCI。 无溶栓禁忌症 阿替普酶100mg静脉溶栓（90分钟加速给药法） 当前第11页\共有22页\编于星期日\2点 00:30 患者BP176/87mmHg ， P150次/分，R41次/分， SP02 80%，昏迷状态，无尿，人工气道内仍不时涌出大量粉红色泡沫样痰。查体：昏迷状态，查体不合作，双侧瞳孔正大等圆，直径3.0mm，光反射存在。四肢湿冷。颜面口唇紫绀较前好转，颈静脉无怒张，双肺可闻及大量干、湿性啰音，较入院时稍有减少，心音低钝，律齐整，各瓣膜听听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，病例反射未引出。 当前第12页\共有22页\编于星期日\2点 目前面临的问题！ 患者血压有所回落，但心率较入院时未见明显下降。 患者肺水肿体征明显，血氧饱和度低，仍有大量粉红色泡沫样痰涌出。 周围组织呈低灌注状态，给予速尿80mg后仍无尿。 患者为急性心肌梗死，血压偏高，心率偏快，正性肌力药不宜使用。 患者急性前壁心肌梗死合并外周组织低灌注表现，考虑患者高血压和心率与急性心梗继发的交感神经系统、RAAS过度激活，释放大量儿茶酚胺有关。 梗塞动脉未再通，心肌细胞持续缺血，左室收缩功能低下。 当前第13页\共有22页\编于星期日\2点 NEXT ？ 当前第14页\共有22页\编于星期日\2点 利尿排钠，增强利尿剂利尿排钠，而不降低肾小球的滤过率 选择性扩张冠脉循环和肺循环血