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S U M M E R T E M P L A T E 临床合理应用抗菌素 1 2 3 4 5 6 7 8 2012年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》 9 鲍曼不动杆菌已经成为21世纪临床重要的致 病菌，致病株成世界流行性，成为全球抗感染领域的挑战。 我们的期盼 10 新的有效药物的不断开发 耐药细菌库的改变 诊断学方法的突飞猛进 头孢菌素 11 喹诺酮类 12 1、第一代：萘啶酸等。其抗菌谱窄、不良反应多； 2、第二代：砒哌酸等。对G-杆菌有效，肠道和泌尿道感染的治疗； 3、第三代：诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等； 4、第四代：莫西沙星、加替沙星、曲伐沙星等 5、第五代：加诺沙星、奈诺沙星 我们的期盼 13 新的有效药物的不断开发 耐药细菌库的改变 诊断学方法的突飞猛进 我们的期盼 14 新的有效药物的不断开发 耐药细菌库的改变 诊断学方法的突飞猛进 降钙素原 15 降钙素原（PCT）是降钙素的前体，正常情 况下主要由甲状旁腺C细胞分泌，肺脏也可少量分泌。甲状旁腺C细胞分泌的PCT会分 解为降钙素，并进入血液。而当机体处于全身感染时，全身各脏器均可分泌PCT，且直接入血，而不分解为降钙素，故可直接在血中检出。 病毒感染、肿瘤及手术创伤时保持低水平， 且不受临床用药的影响。 对重症感染诊断的特异性能达到81-100%。 灵敏度仅59%。 降钙素原 16 PCT在感染2-6小时开始升高，在感染后12- 24小时开始下降，若持续下降，则说明感染受到控制；若PCT并未随时间延长而下降，或维持高水平，则说明感染控制不佳，可能出现致死性并发症。 当血清PCT＜0.2-0.5ug/L时发生严重感染或 感染性休克的风险极低；当血清PCT≥0.5 ug/L时强烈建议使用抗菌素；当血清PCT＞ 2ug/L时发生严重感染或感染性休克可能性高。 降钙素原 17 临床中的应用： 脓毒症早期诊断 社区获得性肺炎 指导抗菌素使用时间 降钙素原 18 PCT是目前指导临床实践的 最佳感染生物标志物，但并不完美。 降钙素原 19 假阳性见于出生48小时内的新生儿、严重创 伤、多脏器功能衰竭、重症胰腺炎、长时间循环衰竭、肾功能不全、血液透析和血液滤过等患者。 假阴性可见于感染早期、局部感染、亚急性 心内膜炎、骨髓炎、局灶性脑膜炎、既往经过有效抗生素治疗的患者。 PCT单次检测局限性大，应进行连续监测。 我们现阶段能做的 20 院内感染的控制 医务人员的培训 珍视现有抗菌药物 我们现阶段能做的 21 多管齐下，综合防治 手部卫生 主动监测培养和目标筛查患者隔离 医疗设备的消毒环境控制 消除携带者菌落定植 信息管理(监测和反馈)抗菌药物合理应用 针对高危人群的教育项目 我们现阶段能做的 22 院内感染的控制 医务人员的培训 珍视现有抗菌药物 抗菌药物如何使用是合理？ 23 抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以 下两方面： 有无指征应用抗菌药物； 选用的品种及给药方案是否正确、合理。 初始经验性抗感染治疗的三阶段 24 “迷茫阶段”：盲目使用或随意使用 “正确阶段”：以广覆盖原则求“正确” “准确阶段”：强调个体化原则，把握有效治 疗和过度用药的平衡点，经验性用药尽可能具有正确性 合理使用抗菌素的指标 25 三级综合医院抗菌药物种类＜50种 二级综合医院抗菌药物种类＜35种 综合医院处方比例： 住院患者≤60%急诊患者≤40%门诊患者≤20% 抗菌药物使用强度＜40DDDs/百人/天 DDD 26 累积每日约定剂量（defined daily doses) DDD是以成人每日常用剂量作为标准剂量， 将不同药物的消耗量换算为统一标准计量，可以计算单一病例使用药物累积DDD，也可以计算使用不同种类药物的累积DDD，为研究药物合理使用的指标。 常用药物的DDD 27 24万单位庆大霉素＝1DDD 1克阿莫西林＝1DDD 4克头孢他定＝1DDD 抗菌药物的合理用药概念 28 3R原则：合适的有指征的病人（Right patient） 合适的抗生素 （Right antibiotic） 合适的时间--早期治疗和适当疗程（Right time） 3D原则：Drug，Dose， Duration 但是，在合理用药中，随着临床耐药/多重耐药问题 的日益 尖端，各种新药不断涌现，个体化治疗的提倡，显然既往的“合理用药”己经不能完全满足现有的抗菌治疗要求。优化抗菌治疗的概念应运而生。 优化抗菌治疗 29 2RDM：Right patient（有指征的病人） Right antibiotic（合适的抗生素） Dose （适