胆结石报告单模板.docx

胆结石报告单模板 患者信息 姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 病历号：XXX 门诊号：XXX 住院号：XXX 就诊日期：XXX 检查结果 B超检查 胆囊：见壁厚不均的息肉样结节影，最大直径约XXXmm，胆囊壁高反射中有部分强回声区域约XXXmm，提示胆囊息肉状病变，上述改变应排除胆囊癌可能。 胆管：胆总管节段见内径轻度扩张，最大内径约XXXmm，管壁光滑，胆、胰管结合部见梗阻极度扩张，上述改变提示胆总管结石、泥沙及/或胆、胰管结合部狭窄，需结合临床进一步确认。 CT检查 腹部平扫：胆囊壁见局限性略增厚，最大壁厚约XXXmm，胆管左右分支及胰腺等未见明显异常密度影。 CT胆道成像：胆总管结合部狭窄，管腔内有较高密度影，提示胆总管结石。 诊断意见 胆囊息肉状病变，建议随访观察并定期复查。 胆总管结石，需进一步确认病变性质及影响区域，建议行ERCP或手术治疗。 注意事项 本报告仅供临床医生参考，不能作为临床诊断及治疗的独立依据。 患者应注意保持良好的饮食习惯，避免过度饮食及过度用药，定期复查以便及早发现疾病变化。