药品经营许可证换证申请模板.docx

换发药品经营许可证的申请材料 阜新市 XXX 大药房年月日 关于换发药品经营许可证的申请 阜新市食品药品监督管理局： 精心整理 药房《药品经营许可证》有效期于 年 月 日届满，第一次 GSP 认证时间 年 月 日。我药房需要继续经营，现按照有关规定提交换证 材料，申请换发《药品经营许可证》。 药房（公章） 年月日 药房 换发《药品经营许可证》材料目录 精心整理 精心整理 序号材料名称页数 序号 材料名称 页数 1 《药品经营许可证换证申请审批表》 2 《药品经营许可证》正、副本复印件； 3 《GSP 认证证书》复印件 4 《营业执照》副本复印件 5 企业负责人员和质量管理人员情况表 6 企业负责人、质量负责人的身份证、学历证书、 职称证书复印件 7 从业人员花名册复印件 8 经营场所平面示意图、地理位置图 9 法定代表人（企业负责人）自我保证声明 10 质量负责人在岗自我承诺书 11 签订药品委托配送供货协议复印件 受理编号： 药品经营许可证换证申请审批表 申请企业（盖章）：办公电话： 传真电话： 邮政编码： 联系人：  填表说明 1、受理编号由市局填写； 2、内容填写应准确、完整，不得涂改； 3、此表以及其他申报材料 1 式 2 份，应统一使用 A4 纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册，县局留存 1 份， 报市局 1 份。 企业名称 注册地址企业类型  □非法人企业□法人企业□非法人分支机构  许 可 证号 码 GSP 证 企业性质 经营范围仓库地址 □个体工商户□有限责任公司□其他： 书编 号 □中药饮片□中成药□化学药制剂□抗生素□生化药品□生物制品 法定代表人 企业负责人质量负责人 积(㎡)仓储及营业 仓储总面 积(㎡) 技术职称 技术职称 技术职称 常温库(㎡) 学 历 学 历 学 历 阴凉库 冷藏柜（L） 营业场所(㎡) (㎡) 情况（㎡） 人 职 从事质量 药 学 技 术 人 员 数 员 工 管理、验 主任、 主管 情 总 收人员总 副主任 执业（中） (中)药 (中) 从业 药士 其它 况 数 数 （中） 药师药师 师 药师 药师 经营场所 设施设备 计算机（台） 设 □空调 台 配备总量 台 □冷藏箱台实现计算机管理的环节：□房屋吊顶 □冷藏箱 台 实现计算机管理的环节： □房屋吊顶 □除湿机 台 □地面平整 □玻璃门窗 □排气扇 □拆零货架 台 组 购进记录□入库验收□ □其他： □垫仓板 ㎡ 销售记录□出库复核□ 设备情 况 □ 避 光 窗 帘 ㎡ □其他： 其他： 换 窗口初审意见 批 证 年月日 意 部 审核意见见 门 分管局长 审 审批意见 企业名称 年月日年月日 注册地址 核 定 仓库地址 许 法定代表 企 业 负 质量负责 可 登 人 责人 人 记 事 经营方式 隶属单位 项 内 容 经营范围 □中成药□化学药制剂 □抗生素□生化药品□生物制品 许可证编号 许可证流水号 许可证有效期 自：年月日至年月日 附件 2： 企业负责人员和质量管理人员情况表 填报单位: 填表日期:年月日 序号 姓名 职务 学历 所学 是否执业 专业 药 师  技术职称 所在部门 注:本表应填写企业法定代表人、企业负责人情况，填写本表时,应将专业技术职称证书、学历、个人简历附后。 附件 3： 验收人员和养护人员情况表 填报单位: 填表日期:年月日 序号 姓名 职务 学历 所学 是否执业 专业 药 师  技术职称 所在部门 注:本表应填写验收人员、养护人员情况，填写本表时,应将专业技术职称证书、学历、个人简历附 后。 附件 4： 企业负责人自我保证声明 本人作为 药房的企业负责人，无《药品管理法》第 76 条、83 条规定的情形，未提供虚假的证明、文件资料，未采取其它欺骗手段申请《药品经营许可证》。将严格按《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动。如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任及所引起的一切后果。 企业负责人签名： 年月日 附件 5：  质量负责人在岗自我承诺书 本人作为药房的质量负责人，无《药品管理法》第 76 条、83 条规定的情形。严格按《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动，保证能够在职在岗， 履行自己的岗位职责，不在其它单位兼职。如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任及引起的一切后果。 特此承诺。 质量负责人签名： 年月日 附件 6： 企业名称：  企业违规经营情况 时间 案由 结案时间 备注 情况说明：  （盖章） 年月