上消化道出血鉴别诊断及处理原则课件下载.pptxVIP

1上消化道出血的鉴别诊断和处理原则临床医学实验中心张吉翔 教授 定义· 屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等 引起的出血，胃空肠吻合术后的空 肠病变亦属此范围。· 上消化道大出血：一般是指一次（数小时内）的失血量超过800ml或循环血量的20% 的上消化道出血。 部位与范围 部位与范围 病因· 胃十二指肠溃疡：是最常见的病因，占30～ 40%； 门静脉高压症：食管、胃底静脉曲张破裂占25%；出血性胃炎：占5%；胃癌；慢性胃炎及十二指肠炎；胆道出血：占0.18%～5.5%；胰腺出血； 其它：贲门黏膜撕裂综合征（Mallory－ Weiss syndrome）等 病因· 胃十二指肠溃疡：是最常见的病因，占30～ 40%； 门静脉高压症：食管、胃底静脉曲张破裂占25%；出血性胃炎：占5%；胃癌；慢性胃炎及十二指肠炎；胆道出血：占0.18%～5.5%；胰腺出血； 其它：贲门黏膜撕裂综合征（Mallory－ Weiss syndrome）等 胃十二指肠溃疡出血· 居消化道出血首位，年轻人好发 球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性 常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解 一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现大便潜血阳性，量大可呕血 内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性 食管溃疡 胃角溃疡 A1期 溃疡腐蚀血管 球部对吻性溃疡 Du伴出血 食管胃底静脉曲张破裂出血· 骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大（一次可达500~1000ml），色鲜红反复发作； 有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等；预后差，死亡率高； 体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小； 亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起。 串珠样食管静脉曲张 串珠样食管静脉曲张 胃底静脉曲张 食管曲张静脉出血 门脉高压性胃病 PHG伴出血 急性胃粘膜病变· 起病急骤，常以出血为首发症状 多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、NASIDs（非甾体类抗炎药）药物后 病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡 出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕 急性胃粘膜病变· 包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡 严重烧伤引起的急性应激性溃疡称 Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称Cushing溃疡 大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎急诊内镜检查可明确 NASIDs所致的糜烂性胃炎 NASIDs所致幽门前区溃疡 胃癌· 很少大量出血，多为少量持续出血有时溃疡型胃癌可引起大量出血 年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦 体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大（晚期） 溃疡型胃癌 肠型胃癌 胃淋巴瘤 MALT淋巴瘤粘膜相关组织淋巴瘤（MALT ） 胃肠间质瘤 胆道出血· 由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便 由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现 出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊可有周期性表现 胆道出血 EST术后出血 食管贲门黏膜撕裂综合征· 剧烈呕吐、腹内压骤增 贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血急诊内镜可发现 食管贲门粘膜撕裂伤伴出血 恒径动脉综合症Dieulafoy综合征 毕 II式术后出血 胃血管增生不良 临床表现· 呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象60岁以上患者死亡率高于中青年人 呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现 均有黑便，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块与下消化道出血相鉴别 失血性外周循环衰竭· 程度随出血量多少而异 脉搏细速、血压下降，收缩压在 10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态 外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊老年人死亡率高 氮质血症· 可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高 肾前性： 失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留 出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。 如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭 发热· 大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38℃，可持续3～5天； 机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高； 发热超过39℃，持续7天以上，应考