系统性硬化症诊疗指南.pptx

系统性硬化病诊断及治疗指南演讲者： 概 述PREFACESSc是一种原因不明，以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为主要特征，可影响心、肺和消化道等多器官的全身性疾病各个年龄均可发病，多数发病年龄在30-50岁患病率50-300/100万女性发病率是男性的3-14倍 多因素遗传有研究显示与HLA-Ⅱ相关环境因素性别免疫异常长期接触化学物质（聚氯乙烯、有机溶剂、环氧树脂、博来霉素等）雌激素可能相关病毒抗原与自身抗原的交叉反应病因 免疫功能失调，激活，分泌多种细胞因子01刺激成纤维细胞血管内皮细胞损伤或活化020304合成过多胶原05血管壁和组织纤维化发病机制 发病机制 分类根据患者皮肤受累的情况将SSc分为5种亚型：弥漫性皮肤型SSc（diffuse cutaneous SSc）：除面部、肢体远端外，皮肤增厚还累及肢体近端和躯干局限性皮肤型SSc（limited cutaneous SSc）：皮肤增厚限于肘（膝）远端，但可累及面部、颈部无皮肤硬化的SSc（SSc sinescleroderma）:无皮肤增厚表现，但有雷诺现象、SSc特征性内脏表现和血清学异常硬皮病重叠综合征（overlap syndrome）：上述3种情况任意一种与其他诊断明确的结缔组织病同时出现未分化SSc（undifferentitated SSc）：有雷诺现象,伴有SSc临床表现和血清学异常，无皮肤增厚表现 SSc早期症状雷诺现象、隐袭性肢端和面部肿胀、手指皮肤逐渐增厚 最多见多关节病 可为突出的早期症状胃肠道功能紊乱和呼吸道症状 偶为首发表现起病前可有不规则发热、胃纳差、体质量下降 SSc皮肤病变典型皮肤病变水肿期硬化期萎缩期 水肿期皮肤呈无痛性非凹陷性水肿，有绷紧感，手指常呈腊肠样，伴晨僵，可有关节痛，并可出现腕管综合征从临床角度，病人停留在此期时间越长，长久的预后更好 硬化期皮肤增厚变硬如皮革，呈蜡样光泽，紧贴于皮下组织，不易捏起 萎缩期浅表真皮变薄、变脆皮纹消失，毛发脱落，硬化部位常有色素沉着，间以脱色白斑，有毛细血管扩张剂皮下组织钙化指端及关节处易发生顽固性溃疡 面颈部皮肤受累可形成面具脸，其特征为鼻尖似鹰嘴、口唇变薄并收缩呈放射状伴有张口困难，晚期皮肤可以逐渐变软如正常皮肤 Rodnan皮肤总积分（Rodnan total skin score）改良的Rodnan皮肤总积分采用一个通过触诊对身体17个部位的定量分级系统（0 正常；1 轻度；2 中度；3 严重）是临床研究的半定量方法，也是对同一患者观察有无临床进展的方法 骨和关节多关节痛和肌肉疼痛常为早期表现约29%患者有侵蚀性关节病长期慢性指（趾）端缺血可发生骨溶解皮肤增厚且与关节紧贴→关节挛缩、功能受限腱鞘纤维化→受累关节运动时皮革样摩擦感 肌肉早期可有肌痛、肌无力等非特异症状，晚期出现肌萎缩肌活检：纤维组织替代肌纤维，无炎细胞浸润 消化系统口腔：张口受限，舌系带变短，牙周间隙增宽，齿龈退缩，牙齿脱落，牙槽突骨萎缩食管：反流性食管炎，吞咽困难，食管下段狭窄病理：食管平滑肌萎缩，黏膜下层和固有层纤维化，黏膜不同程度变薄和糜烂，食管营养血管纤维化改变小肠：腹痛、腹泻，体重下降，营养不良大肠：10-50%患者受累，症状轻肝脏：PBC与局限性皮肤型SSc有关 肺脏主要是肺间质纤维化、肺动脉高压导致通气功能和换气功能障碍，它是SSc患者发生死亡的重要原因之一弥漫性皮肤型SSc患者肺间质纤维化较重 心脏心脏纤维化是引起心脏受累的主要原因，也是SSc患者发生死亡的重要原因之一心包、心肌、传导系统均可受累表现为心脏扩大、心力衰竭、心律失常、心包纤维化、心包积液，严重者发生心包填塞 肾脏病理改变：以叶间动脉、弓形动脉及小动脉为著，尤其是小叶间动脉，表现为血管内膜有成纤维细胞增殖、粘液样变、酸性粘多糖沉积及水肿，血管平滑肌细胞发生透明变性，血管外膜及周围间质均有纤维化，肾小球基底膜不规则增厚及劈裂主要类型：硬皮病肾危象、慢性肾疾病、炎症性肾损害 硬皮病肾危象典型表现为突然发生严重高血压和急进性肾损害主要与高水平的肾素有关在罕见情况下，恶性高血压可以是系统性硬化的最初表现 肾危象的危险因素： 糖皮质激素的使用、症状发生时间小于4年、皮肤硬化的迅速进展、皮肤评分较高、环孢素的使用、大关节的挛缩、肌腱摩擦音、新出现的贫血、新出现的心血管系统时间（心包积液、充血性心力衰竭）、抗RNA多聚酶抗体阳性等 其他表现神经系统病变：正中神经受压、腕管综合征口干、眼干甲状腺功能低下 实验室检查ESR正常或轻度增快，可有血中免疫球蛋白原含量增高ANA：阳性率为90%，核仁型具有相对特异性抗Scl-70抗体：阳性率20-56%，特异性抗体，与弥漫性皮肤硬化、肺纤维化、指趾关节畸形、远端骨质溶解相关抗着丝点抗体：阳性率15-20%，CRE