脑出血案例分析及昏迷的诊治.pptx

脑出血的案例分析与昏迷的诊治 脑出血的案例分析 病例 李某，男，70岁，右利手，退休职工，湖北大冶人。因“突发意识障碍2小时”入院。2小时前和朋友下棋时起争执后发病，神志不清，呼之不应，身周见呕吐物，伴咖啡色物，无抽搐，无大小便失禁，院外未作特殊处理，急诊入院。既往有高血压病史10余年，最高血压BP200/120mmHg，未规律服用降压药；否认糖尿病、冠心病、脑卒中等慢性病史；否认手术及重大外伤史，否认输血及中毒史，未发现食物、药物过敏史。入院体检：T36.6℃，BP220/130mmHg，P56bpm，R19bpm，SPO2 89%。中昏迷，唇红，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率56bpm，心律齐，未闻及病理杂音，腹平软，双下肢不肿。呼之无反应，眶上压痛试验反应减弱，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，双侧对光反射迟钝，颈项强直2F，右侧巴氏征（+）。 病例 5. 辅助检查：头颅CT：左侧丘脑出血，破入侧脑室。血常规、肾功能、凝血功能、电解质、血糖基本正常。图1 头颅CT示左侧丘脑出血，破入脑室 问题 1、该患者的诊断及诊断依据？ 诊断：脑出血 诊断依据：①老年男性；②情绪激动中发病；③出现呕吐昏迷等症状；④既往十几年高血压病史；⑤体检血压明显升高、中昏迷、双侧对光反射迟钝、右侧病理征阳性、颈项强直等阳性体征；⑥辅助检查头颅CT示左侧丘脑出血并破入侧脑室。 问题 2、脑出血的病因及发病机制是什么？ ①病因：常见病因是高血压合并细小动脉硬化，其他包括动-静脉血管畸形、脑淀粉样血管病变、血液病（白血病、再障、ITP、血友病、红细胞增多症和镰状细胞病等）、抗凝或溶血栓治疗等。高血压合并的小动脉硬化 动脉瘤或动－静脉血管畸形 其 他图2 各种病因的发病因素的百分比 问题 2、脑出血的病因及发病机制是什么？ ②发病机制： 脑血管特点 高血压血压骤然升高 出血 豆纹动脉特点 发病机制脑细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死，甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤 问题 3、需要与哪些疾病进行鉴别？ ①蛛网膜下腔出血：各年龄段和两性均可发病；起病急，剧烈头痛，可伴呕吐；常有意识障碍、脑膜刺激征阳性，可有动眼神经瘫痪；头颅CT示SAH，脑脊液压力增高，呈血性，脑血管造影可发现有动脉瘤。 图3 头颅CT示基底池、环池、外侧裂池积血 问题 3、需要与哪些疾病进行鉴别？ ②脑栓塞：有栓子来源的基础疾病如心脏病、动脉粥样硬化、严重的骨折等病史；骤然起病，数秒至数分钟达到高峰；出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损；CT和MRI检查可确定脑栓塞部位、数目及是否伴发出血，有助于明确诊断。 图4 脑栓塞示意图 问题 3、需要与哪些疾病进行鉴别？ ②脑栓塞： 图5 颅脑MRI Flare像示左额、颞叶异常信号影 问题 3、需要与哪些疾病进行鉴别？ ③脑血栓形成： 中年以上的高血压及动脉硬化患者静息状态下或睡眠中急性起病，一至数日内出现局灶性脑损害的症状和体征能用某一动脉供血区功能损伤来解释CT或MRI检查发现梗死灶可明确诊断有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑动脉炎致血栓形成的可能 问题 3、需要与哪些疾病进行鉴别？ ③脑血栓形成： 图6 脑血栓形成示意图 问题 3、需要与哪些疾病进行鉴别？ ④脑肿瘤： 起病缓慢，常有头痛、呕吐且进行性加重症状，体检可有视神经乳头水肿及局灶性神经体征等CT或MRI检查发现颅脑占位性病变图7 颅脑MR示左侧颞叶肿瘤 问题 3、需要与哪些疾病进行鉴别？ ⑤其它原因所致昏迷： 对于发病突然，迅速昏迷，局灶体征不明显的患者，应鉴别引起昏迷的全身性疾病如：中毒（CO中毒、酒精中毒、镇静催眠药物中的等）、某些系统性疾病（低血糖、糖尿病高渗性昏迷、肝性昏迷、肺性昏迷、尿毒症等） 问题 4、对于脑出血的患者治疗的原则是什么？安静卧床，脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压，防止继续出血；加强护理，防治并发症；促进神经功能恢复。 问题 5、患者的发病时的BP：230/120mmHg,需要进行降压治疗吗？需要，防止再出血的风险。但血压不宜过低，使血压控制在病前水平，或收缩压控制在160mmHg，舒张压控制在110mmHg为宜；降压治疗不能过于追求快速降压效应，或反复、大量甚至联合使用多种强效降压药物，一般不推荐使用强烈扩张血管的药物；降颅压、抗脑水肿治疗使用脱水、利尿剂的同时，必须严密观察血压、周围循环及水电解质平衡状况。 问题 7、患者出院后作为医生你的医嘱是什么？高血压患者应定期监测血压，遵医嘱规则服用降压药，把血压控制在 理想水平。保持情绪稳定，避免不良刺激。 合理饮食，戒烟酒，忌暴饮暴食，保持大便通畅。 生活有规律，保证充足睡眠，注意休息。 如发现头晕、头痛、肢体麻木时应及时就医。 问题 6、如何进行脑出血的