一例脑梗死患者的教学查房.ppt

一 知识链接 脑梗死的定义及病因 定义:指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。根据发病机制可分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死及分水岭梗死。 病因: ①脑动脉粥样硬化（最常见、最基本）┄（高血压、糖尿病和高脂血症） ②脑动脉炎 ③其他 血小板增多症 真性红细胞增多症 DIC 发病机制 脂质板块破裂、血栓形成 血凝块（血栓）脱落，随血流到达脑部小动脉 堵塞小动脉，造成脑组织局部供血不足、脑组织坏死 临床特点及类型 特点： ①多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、高血脂、糖尿病者；②安静或静息状态发病，部分患者发病前有肢体麻木、无力等前驱症状或TIA发作；③起病缓慢，症状多在发病后10小时或1-2天达高峰；④以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等局灶定位症状为主；⑤部分患者可有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状。 类型： 完全型?6小时 进展型?48小时 缓慢进展型?2周 可逆性缺血性神经功能缺失?大于24小时?1-3周恢复，不留后遗症 实验室检查 血液检查：血常规、凝血、血流变等。 影像学检查： ① 头颅CT ?24小时后梗死区呈低密度影。 ② MRI?与CT相比，可发现脑干、小脑梗死及小灶梗死。 ③ 血管造影：DSA（脑血管病变的金标准）和MRA?血管狭窄、闭塞及其他血管病变。 经颅多普勒超声检查（TCD）?评估颅内外血管狭窄、闭塞、血管痉挛或侧支循环建立。 脑梗死急性期治疗要点 早期溶栓 阿替普酶（0.9mg/kg,10%在最初1分钟推注，其余在1小时内滴注完）/尿激酶（100-150万IU溶于生理盐水100-200ml，持续静滴30分钟）。 调整血压 急性期维持血压较高水平，除非血压（收缩压＞220mmhg或舒张压＞120mmhg及平均动脉压＞130mmhg）。 防治脑水肿 3-5天达高峰，颅高压征象时，20%甘露醇静滴、呋塞米20-40mg静推、白蛋白静滴，甘油果糖氯化钠静滴等。 控制血糖 血糖≥11.1mmol/l，立即予胰岛素治疗，控制血糖余8.3mmol/l以下；当血糖＜2.8mmol/l予10%-20%葡萄糖口服或静滴。 抗血小板聚集 未溶栓治疗患者48小时内予100-300mg阿司匹林肠溶片或300mg氯吡格雷,急性期过后予预防剂量100-300mg/d或75mg氯吡格雷。 抗凝治疗 低分子肝素（急性期不推荐，长期卧床，合并有深静脉血栓形成和肺栓塞趋势者）和华法林（房颤）。 脑梗死急性期治疗要点 脑保护治疗 胞磷胆碱、钙通道阻滞剂尼莫地平、自由基清除剂依达拉奉等和头部或全身亚低温治疗 高压氧舱治疗 促进侧支循环形成，改善病变部位脑血液灌注，增强脑代谢。 中医中药治疗 丹参、三七、银杏叶等降低血液粘稠度、抗凝，抑制血小板聚集，改善脑循环。 外科或介入治疗 大脑半球大面积脑梗死者，开颅降压和部分脑组织切除术，伴有脑积水者予脑室引流；颈动脉狭窄＞70%可行颈动脉内膜切除术、血管形成术或血管内支架置入术。 早期康复治疗 良肢位摆放，加强呼吸道管理和皮肤管理，肢体主动被动运动等。 相关部位血栓形成与临床表现 大脑半球大面积脑梗死?血压和体温增高、脉搏和呼吸减弱等生命体征异常。 椎基底动脉系统梗死或大脑半球大面积梗死?短时间出现意识障碍 优势半球病变?不同程度的失语 大脑后动脉血栓形成?对侧同向偏盲 椎基底动脉血栓形成 ?眩晕、眼球震颤、眼肌麻痹、复视、发音不准、吞咽困难等。 大脑前动脉血栓形成?对侧下肢瘫痪 颈动脉系统血栓形成?病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍 大脑中动脉血栓形成?面部和上肢瘫痪和感觉障碍 后循环血栓形成?小脑功能障碍 健康指导 疾病预防指导 进食高蛋白、高维生素、低盐低脂、低热量清淡饮食，多食新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，保持能量供需平衡，戒烟、限酒；遵医嘱规律用药，控制血压、血糖和抗血小板聚集；每天锻炼30分钟以上的慢跑、散步等运动，合理休息娱乐；对有TIA发作史的病人，指导改变体位时应缓慢，避免突然转动颈部，洗澡时间不宜过长，水温不宜过高，外出有人陪伴，气候变化时注意保暖，防止感冒。 疾病知识指导 告知病人和家属基本病因和主要危险因素，早期症状和及时就诊指征，遵医嘱正确降压、降糖和降脂药物，定期复查。 康复指导 制定康复计划，循序渐进。 鼓励生活自理 从事力所能及的家务劳动，日常生活不过度依赖他人，坚持锻炼，树立战胜疾病的信心，嘱家属在物质及精神上对病人提供帮助和支持，使患者体会来自多方面的温暖。 一例脑梗死患者的教学查房 时间：2020-10-26 地点：示教室 主讲人：张** 参加人员：全体护理人员 教学查房的目的 ①掌握脑梗死的定义。 ②熟悉脑梗死患者急性期的治疗要点。 ③了解相关部位血栓形成与临床表现。 病例汇报 护