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中小学特异体质学生调查表
姓名
班级
性别
出生日期
家庭住址
父亲姓名
联系电话
母亲姓名
联系电话
特异体质情况描述
不宜参加的学校活动描述(体育活动、军训等)
其他需说明的情况
说明:1.如有相关情况,请详细描述;如没有,请填写无,不要空项。
2.特异体质包括:①过敏体质,如对药物、食物、阳光、花粉等过敏,请注明过敏严重程度;②特定疾病,主要指患有非危及生命的急性或慢性疾病,如先天性心脏病、癫痫、哮喘、肺炎、高血压、血液系统疾病、伤残以及其它严重疾病;③异常心理状态,如自闭症、焦虑症、抑郁症等;④需要说明的其他疾病。
3.调查内容用于学校合理安排学生学习生活,请家长如实填写并签字确认。
监护人签字:____________
年 月 日
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