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事 故 报 告 书
事故单位(章)
事故地点
所在车间班组
班组长姓名
伤者姓名
性别
身份证号
工 种
(职务)
本工种工龄
事故时间
事故原因:
防范措施:
处理决定:
负责人签字: 填报人: 年 月 日
此表一式二份,上报安技环保本部存档一份,事故单位留存一份。
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