医院医保基金管理考核方案.docx

医院医保基金管理考核方案 各科室： 根据**市医疗保障局等三部门《**市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费实施细则（试行）》（**）等文件精神，为控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率，结合我院实际，特制订《**医院医保基金管理考核方案》，请遵照执行。 一、成立医院医保基金管理工作领导小组（以下简称“医保工作小组”）。成员如下： 组 长： 副组长： 成 员： （科室管理员） 二、职责 （一）提升医院的病例组合指数（case mix index，CMI)，提高医疗质量并使医疗费用控制在定额之内，制定并推行临床路径。 （二）实时提醒医生个案医疗费用以及住院天数状况，选择主次诊断与主次处置，协助加强病历书写完整性，协助医生整理DRGs相关资料并进行统计及分析。 （三）持续改进住院患者的医疗质量。“医保工作小组”每1个月召开一次例会，围绕策略研议、教育培训、成效指标设立及异常分析与改善等进行科室会议、个案讨论和DRGs异常费用分析等。财务科提供全院上一季度均次费用、药占比等数据，对药品比率高的病区、医疗组进行重点监控。 （四）制订并实施《医院医保工作考核相关责任书》，与各病区主任签订要求完成目标责任状。 三、控费办法 （一）医教科必须加强病历质控，特别要根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标》，加强病案首页的质控，保持与临床医师沟通顺畅，发现问题及时跟进与反馈，并进行改进，要求全部出院病历在72小时内归档。加强对医务人员的病历书写、临床路径和各种指南的学习、培训。每月检查一次病历质量。 （二）财务科负责严格贯彻和执行国家物价政策及各项物价标准，规范医疗收费行为，加强对各收费员、物价员的业务指导。严禁分解收费、重复收费。注重加强费用环节管理，物价员须核查住院病人的费用明细；采用一日明细清单，明确每日费用项目和金额。 （三）信息科确保信息端口正常运行。信息端口是医院后台疾病分类编码端和医疗费用申报端进行对接和交互的信息系统。当病案处于院中DRGs个案管理阶段时，疾病分类编码端和医疗费用申报端各自对住院患者病历进行管理；当患者处于出院状态时，这两个端口的作业内容通过信息系统进行匹配，将疾病分类编码与医疗账目费用进行核对，最终形成DRGs个案申报材料，等待上传并审核。 （四）药剂科负责加强控制不合理用药情况，控制药费增长。通过药品处方点评了解医生用药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处，建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行医疗保障管理部门的限量管理规定。 （五）病案科编码员主要负责疾病分类编码工作，涵盖电子病历、DRGs、ICD-10（国际疾病分类第10版)、病历质控等事项，根据住院患者的主/次诊断、有无并发症/合并症、手术/操作种类、出院状况、性别以及年龄等信息进行病历资料的分组和编码。根据病历记录，回溯不合理或错误诊断，与临床医生或护士沟通。 主要从以下几个方面着手：⑴建立住院病案首页填写质量缺陷记录本，收集临床医师填写首页中的集中问题；⑵编码工作中发现问题及时与临床医师交流，如发现主要诊断选择错误，及时与临床医师进行沟通，共同商讨，正确选择主要诊断；⑶参与环节病例查房，向临床医师普及诊断书写与疾病分类相关的知识要点及注意事项；⑷对病案首页编码进行质控，及时发现问题解决问题。 （六）医保办负责对合理控制的组织实施和管理工作。主要是对属于DRGs申报范围个案的医疗费用、平均住院日，以检查费、麻醉费、药费等在内的医疗费用明细进行核对、审查，并对被医保局核扣、有争议的账目部分跟医保局申请复议，并申请专科医生意见协助修正。医保办在管理中要用数据作基础，用信息作支撑，用质量(完善临床路径和病案质量)作保障，用绩效作引导。具体负责培训医务人员，普及医疗保险政策和控费方法。通过各种医保宣传资料，定期集中全院人员和医保专管员进行各类医保管理知识培训，定期利用早交班时间到临床科室做专题辅导，每月反馈医保费用信息，并利用钉钉等移动终端开辟专栏等措施，进行合理控制医疗费用的宣传和信息反馈。 医保办必须对重点指标实行动态监管。对住院时间比较长、费用比较高、超定额2倍以上的患者进行重点监控，跟进病例的治疗情况，对检查费用高、药品及耗材费用高的医生进行重点监控并进行及时沟通提示；及时进行医保政策讲解和指导，督促科室加以改进。确保真正实现多层协调、上下监控、分级管理的预期目的。 医保办通过医院信息系统，全程实时监控医保患者的治疗、检查等医疗服务情况以及费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任、主管医生或科室管理员沟通，并给予正确的指导。 医保办每月、季、半年、全年将全院各科