常规体检表分析和总结.docx

. . . . 健康体检表 姓 名身份证号 性 别 出生年月 联系电话 照片 请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√） 精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□ 癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□ 吸食、注射毒品史 有□无□ 严重的心脏病、心肌病 有□无□ 慢性肾炎 有□无□ 尿毒症 有□无□ 传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□ 内 血压 / mmHg 心脏 医师意见 呼吸系统 科 神经系统 身高 外 皮肤 科 脊柱 肛门生殖器 右 眼 裸眼视力 左 科  cm 矫正视力 腹部器官 其他体重颈部 四肢关节其 他 右 左  Kg 色觉功能  签名 医师意见 签名 医师意见 眼底 其他 签名 耳 听力 鼻 唇腭 左耳 米 右耳 米嗅觉 医师意见 喉 科 耳鼻咽喉 其他 签名 心电图检查 医师签名： 胸部 X 线检查 医师签名： 腹部超声检查  化验单粘贴处 （必查项目：血常规、肝功能、肾功能）  医师签名： 主检医师签字： 主检医师签字： 体检医院公章 年 月 日