缺血性脑血管病介入治疗手术知情同意书.docx

东莞市黄江医院 缺血性脑血管病介入治疗手术知情同意书 患者姓名 ??性别 ? 年龄 ??民族 ?身份证号码 科室 ??? ?床号 ? 住院日期 ??住院号 手术诊断：?????????? 拟行麻醉和手术：???????????????? 一：手术的需要性：???????????? 二：术中、术后可能发生的问题：我们有相应措施防治并发症，但仍可能发生： （一）造影术及介入治疗术中、术后： 1.造死亡影剂过敏或副反应，如过敏性休克、耳鸣、失明、癫痫甚至截瘫等。 2.穿刺及造影部位的血管损伤、破裂出血、假性动脉瘤、夹层动脉瘤、腹膜后血肿、远端血管栓塞、股动脉血栓形成、下肢缺血坏死、颅内及穿刺部位感染。 3.肝肾功能不全。 4.因使用肝素等抗凝药物，造成凝血机制障碍，可能出现出血；介入器材在血管内可以诱发血栓，造成脑及其他脏器的梗塞；导管破裂、打折、打结甚至断裂，滞留体内。 5.手术前、后用药；阿司匹林、抵克力得（或波利维）最好合并使用，用药期间尽量避免动脉穿刺插管；但由于脑血管溶栓或支架术的特殊要求，需合并此两种药物，并进行导管操作，且此两种药物的用量高于说明书用量，故可能出现局部出血、消化道出血及脑出血等并发症。 6.操作部位及相关部位血管痉挛、栓塞、夹层或出血，造成相应部位的功能缺失、甚至生命危险。 7.急性脑动脉血栓形成使用尿激酶溶栓可能造成溶栓后脑出血、消化道等器官出血的严重并发症，危及生命。 8.因脑梗塞栓子的性质不同，溶液效果亦可不同，出现1）临床症状无改善甚至加重 2）脑梗塞再出血。 9.血管狭窄扩张及支架术后的过度灌注和灌注压突破，造成脑出血，甚至危及生命。 10.支架术中出现动脉梗化斑块脱落，导致脑梗塞等后果。 11.血管狭窄扩张及支架中可能导致血管破裂，造成严重并发症，甚至危及生命。 12.支架术中，支架可能出现位置不良、移位、断裂、塌陷，并引起相应的并发症。 13.支架术后可能出现再狭窄。 14.支架术后不一定能缓解术前患者的症状，而是预防支架所覆盖的动脉梗化斑块脱落造成的症状。 15.支架术后需较正常的时间内服用抗血小板药物，可能产生不良反应。 16.因无专用的颅内血管支架，而使用心脏冠脉支架治疗颅内血管狭窄。 （二）麻醉意外：心血管疾病急性发作，循环衰竭。 （三）造影及介入治疗均可能不成功，中途终止；由此发生的费用由患者方承担。 （四）造影有1-3%、介入治疗有1-3%的病人有生命危险。 （五）放射性损伤。 （六）在现有医学技术条件下，无法预料或无法防范的不良后果。 （七）其他：? 谈话医师：?????????????时间：???? 上级医师：?????????? 时间：?????? ?? ? 经过谈话医师详细解释，患者家属表示已经了解手术目的及围手术期的风险，为了解除患者的病痛，愿意与医生共同承担此风险，同意手术治疗。患者家属郑重授权医生：手术中如果出现术前无法预料告知的特殊紧急情况，医生可先行采取必要的救治措施抢救患者生命；患者家属郑重表示：如果发生并发症，全力支持院方积极抢救，由此产生的抢救及治疗费用由患者方承担。 ?????????????????????????????????? 患者本人签字： ?? 年 ? 月 ? 日 ? 患者家属（限近亲属）/监护人签字（与患者关系）： ?? 年 ? 月 ? 日 ? 患者授权的代理人签字：