上尿路梗阻解除后患侧肾功能恢复情况.docx

上尿路梗阻解除后患侧肾功能恢复情况 上尿路梗阻造成的肾功能损伤可由多种病因引起，如结石、先天性或医源性狭窄、肿瘤等，在临床中以结石和狭窄多见。长期的梗阻可导致肾功能严重损伤，同时可并发重度肾积水、肾积脓等，最终可致肾脏无功能。因此，针对分肾功能进行术前评估，从而制定患肾的手术方案(如解除梗阻、引流或切除)具有重要的临床意义。 传统上在评估分肾功能方面有多项指标，包括超声或CT检查判断患肾皮质厚度和积水程度、静脉尿路造影(IVU)检查判断患肾是否显影等，而发射型计算机断层扫描(ECT)检查对分肾功能的量化评估是临床治疗策略选择最重要的依据。当患侧肾小球滤过率(GFR)但是，我们在临床工作中发现，这类已严重受损、达到切除指征的患肾，如果积极予以解除梗阻或者行肾造痿引流等治疗，其GFR能够得到有效恢复。我们回顾性分析我院2015年1—12月收治的78例单侧上尿路梗阻患者的临床资料，对患肾术前、术后GFR及恢复差值与肾皮质厚度做直线相关性分析，探讨梗阻解除后患肾功能的恢复情况。 对象和方法本组78例，男42例，女36例。年龄21?68岁，平均(51.3±12.8)岁。78例均行输尿管CT三维成像、肾ECT等检查，确诊为上尿路狭窄6例，上尿路结石72例。78例的总肾功能正常，血肌酐检查女性均70岁者。 根据术前患肾GFR分组：中度组(GFRN15.0ml/min)43例，GFR均值为(23.1±5.0)ml/min；重度组(7.5ml/minWGFR0.05)。中度组和重度组通过CT检查图像测量肾上、中、下盏3个CT层面的皮质厚度，每个层面测量背侧、腹侧、外侧3个方位，共9个位点，取均值。中度组肾皮质厚度(12.5±4.3)mm，重度组肾皮质厚度(8.3±3.7)mm，两组比较差异有统计学意义(P78例患者中，手术方式包括：17例行输尿管镜碎石取石术，25例行一期经皮肾造痿术+二期经皮肾镜取石术(PCNL)，18例行一期PCNL，12例行输尿管软镜碎石取石术，6例行输尿管狭窄硬镜体扩张。术后均留置双J管，术后1个月拔除双J管后复查肾ECT，观察3组患者的患肾功能恢复情况。对极重度组，术后随访时间延长至8?12个月。本研究通过我院伦理委员会临床试验审批(批件号：2016年科研第14号)，患者均签署知情同意书。 采用SPSS19.0统计软件处理数据。计量数据用土s表示，术前与术后GFR对比采用配对t检验，肾皮质厚度、GFR恢复差值的组间对比采用独立样本t检验。对中度组和重度组患肾术前、术后GFR以及GFR恢复差值与肾皮质厚度作直线相关性分析。采用协方差分析做两相关系数差异的显著性检验。以P结果梗阻解除后，中度组患肾GFR均值为(30.6±8.5)ml/min,平均恢复(7.6±7.6)ml/min；重度组患肾GFR均值为(13.1土ml/min，平均恢复(1.9±3.4)ml/min。两组与术前比较差异均有统计学意义(均P直线相关性分析结果显示，术前、术后GFR均值以及GFR恢复差值与肾皮质厚度呈非完全线性正相关(P图1.上尿路梗阻患者梗阻解除前后GFR以及GFR恢复差值与肾皮质厚度的直线相关性分析图极重度组术后1个月GFR均值为(11.1±3.4)ml/min,平均恢复(6.8±4.8)ml/min；术后8?12个月GFR均值为(12.7土ml/min，与术前比较差异均有统计学意义(均P讨论上尿路梗阻是导致患肾功能损伤最重要的原因之一，及时手术、有效地解除梗阻是治疗原则，对于暂时无法去除梗阻因素的情况(如复杂的结石或狭窄等)，可通过患肾造痿或双J管引流等方法来避免肾功能进一步受损，从而达到保护肾功能的作用，且部分患肾功能能够得到不同程度的恢复。通过本研究，我们发现：①术前肾皮质厚度与术前患肾功能损伤程度呈正相关，重度组的皮质厚度明显薄于中度组；②术前患肾功能损伤程度与术后患肾功能恢复程度相关，重度组肾功能术后恢复明显差于中度组；③极重度组术前评估认为需切除的患肾，解除梗阻后患肾功能也得到一定程度的恢复，部分肾功能可以达到保留的程度。 肾皮质变薄是持续梗阻引起的肾实质形态学上的变化，需要时间累积效应，因此肾皮质厚度能大致反映患肾功能；同时，通过测量肾皮质厚度，可以一定程度上预判患肾的恢复情况。但是，对于那些按照现行的检查手段判断患肾功能为极重度受损或者无功能者，制定放弃患肾或者手术切除的方案值得商榷。对于患肾功能极重度受损者，临床指南关于保留还是切除并未给出一个明确的界定，临床中多以重度积水、肾皮质变薄以及合并感染等作为切除适应证，实际治疗方案多以临床医师自身经验和文献报道来判断。 文献报道认为GFR=10ml/min为患肾功能术后恢复能力判定的临界点，低于该值则认为患肾功能恢复的可能性极低，不具备保留价值，尤其是合并有严重感染的患肾。本研