呼吸道感染的诊治呼吸机相关性肺炎课件.pptxVIP

呼吸道 感染的诊治 1 细菌耐药已成为全球关注的焦点 年世界卫生日主题为”抵御耐药性” 在全球范围内，“”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因 “”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面 新药数量 . . 2 ; – . . . ; – 我国耐药形式严峻 我国，“”耐药菌株检出率高 检出率() 3 产大肠埃希菌 产肺炎克雷伯 不动杆菌属 菌属* 铜绿假单 耐万古霉素胞菌* 屎肠球菌 朱德妹等.中国感染与化疗杂志() 你的决定和最佳的选择吗 题 直行右拐 个失血性休克 两害相权取其轻 两益相权取其重 规矩 4 抗感染失败可能原因 诊断是否正确 药物是否覆盖致病菌 给药方案是否合理 综合治疗措施是否到位 是否有并发症、药物热 注意：过早、过频换药也是常见原因 5 6 内容 细菌与感染 感染及脓毒症发病机制 肺炎的分类及特点 抗感染的治疗原则 毛主席语录 分清敌友是首要问题 如果分不清敌友，你就有可能把敌人当作朋友，那么你就死得成、你死得快 你也可能把朋友当作敌人，那么、你的朋友就会越来越少，敌人就会越来越多，最终你还会完蛋 孙子曰 ；细菌也是这样 7 — 细菌 人的众生 伴侣 杆菌、铜绿假单 皮肤：葡萄球菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌 口腔：表葡、链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、奈瑟球菌、 大肠埃希菌、嗜血杆菌、厌氧球杆菌、白色念珠菌 肠道：大肠埃希菌、产气场胞菌、肠球菌 双歧杆菌、厌氧菌、白念 8 9 肠道正常菌群的生理意义 固有免疫 ：微生物屏障（正常菌群） () 生物拮抗:竞争黏附,营养 () 免疫作用: 促免疫器官发育 () 营养作用：氮，糖，维生素利用 () 抗衰老作用： () 抗肿瘤作用: 酶，激活巨噬细胞 10 抗菌药物对肠道菌群影响 口服用药发生率高 喹诺酮类对肠道菌群影响小 氨基糖苷类口服给药时影响大 甲硝唑吸收和尿排出迅速而 影响小 经胆道排泄内酰胺类影响明显 克林霉素对肠道菌群影响显著 条件致病菌致病个条件 寄居部位改变 免疫功能低下 菌群失调 缺血缺氧 应激反应 基础疾病 抗生素使用 11 : 后收 的例病人血培养例阳性收 的例病人的培养果均阴性收 的例病人有例培养出道菌 细菌真的很强大 万年至万年的冰样本发现仍具有活性细菌 北极 火山口℃，成群海虾已细菌微生物为食 12 二 危重症与脓毒症发病机制 危重病患者病情复杂、合并症多 危重病患者抵抗力低下(有创干预) 院内感染发生率高 多重耐药菌比例高 免疫功能紊乱 13 感染与脓毒症 细菌 感染 炎症介质 低血容量 血管扩张 心肌抑制 细胞性缺氧、微循环受损 休克 全身性组织缺氧 高风险病人征兆 器官功能障碍 14 凝血系统 神经内分泌 等在大鼠出血性休克再灌注的模型中察到；缺血分后有的大鼠在系膜淋巴中存在移位的菌，有的大鼠肝、脾等器官菌培养阳性。 组织损伤 定植 炎症反应 脏器损害 15 致病菌侵入组织造成损伤和肺功能障碍 毒素和炎症因子引起全身炎症反应综合症 细菌性肺炎与脓毒症演变 脓毒症分阶段诊断病理基础 致病因素 血管调节功能障碍炎症 凝血串联 毛细血管渗漏血小板 红细胞凝集 微循环关闭 多器官功能障碍 脓毒症 重度脓毒症 脓毒症休克 . . ↑ 血糖↑水肿 肝肾肺 16 17 三 肺炎分类 社区获得性的肺炎 医疗护理相关性肺炎 医院获得性的肺炎 18 (一) 的临床诊断依据 ① 新近咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓痰；伴或不伴胸痛； ② 发热； ③ 肺实变体征和（或）湿啰音； ④ ＞× 或＜×，伴或不伴核左移； 以上 ～ 项任何一项加第 项， 除外其他肺部病理性改变 ⑤ 胸部线检查显示片状、斑片状浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液征 最常见的病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉 β 溶血链球菌 金黄色葡萄球菌。 ó , . . (). 19 不同年龄患者病原体构成 病原学 随年增加，肺 出率相增高，非典型病原体在年患者中高 . . (). 百分比() 自西班牙的前瞻性研究，例患者，例住院患者，例门诊患者。其中例病原学阳性。 西班牙致病原分布 20 我国肺炎链球菌和非典型病原体为主 病原体检出率() 年月至年月中国个城市例患者病原体检测 21 肺炎球菌和非典型病原体是我国社区呼吸道感染常的致病菌 混合感染以菌合并非典型病原体混合感染居多 刘又宁 .等. 中华结核和呼吸杂志(): . 五种细菌对抗菌药物的耐药性 抗菌药物 金葡菌 （） 肺炎链球菌（） 流感嗜血杆菌 （） β溶血性链球菌 （） 卡他莫拉菌（） 青霉素 口服 青霉素 注射 氨苄西林 阿莫西林克拉维酸 头孢呋辛 头孢克罗 头孢他啶 头孢曲松 左氧氟沙星 莫西沙星 阿奇霉素 克拉霉素 万古霉素 22 23 抗生素选择 不同人群 病