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并发症与共病 源-流-汇=聚 流 汇 聚 源 糖尿病 以“微血管病变”为特征 以“血糖值升高“为定义 糖尿病诊断切点：对应视网膜病变风险拐点的血糖值 McCance DR, et al.BMJ . 1994 May 21;308(6940):1323-8. Eugene Braunwald et al. Harrison‘s Principles of Internal Medicine, 15th Edition ,p2111 糖尿病视网膜病变患病率的拐点 4 DETECT-2研究：血糖切点与视网膜病变患病率的拐点 糖尿病视网膜病变患病率（%） 糖尿病视网膜病变患病率的拐点 Colagiuri S, et al. Diabetes Care. 2011 Jan;34(1):145-50. 全球 总计 44,623受试者；年龄 20–79 岁； 以“中度或更严重视网膜病变”为定义 20分位切点 FPG：6.4–6.8 mmol/l 2小时血糖：9.8 –10.6 mmol/l HbA1c：6.3 – 6.7% ROC 切点 FPG：6.6 mmol/l 2小时血糖：13 mmol/l HbA1c：6.4% 5 北京平谷研究：血糖切点与视网膜病变患病率的拐点 北京平谷3124人 眼底照相诊断 10分位拐点 FPG 切点7.03mmol/L HbA1c切点6.4% ROC曲线 FPG切点6.52mmol/L HbA1c切点 5.9% Zhang R, et al.J Diabetes Res. 2016;2016:4034129. 6 眼底：人体唯一能直接观察到的“微血管循环” 为什么采用视网膜病变作为判断糖尿病切点的依据？ 糖尿病视网膜病变的分期 7 Wong TY,et al.Nat Rev Dis Primers. 2016 Mar 17;2:16012. 糖尿病黄斑水肿 血浆成分从血管漏出聚集在黄斑处 增殖期糖尿病视网膜病变 新生血管-瘢痕组织，可引起视力下降 非增殖期糖尿病视网膜病变 形成血管瘤，可能破裂出血 前增殖期糖尿病视网膜病变 病变范围扩大加重，可出现视网膜出血 Pima Indian糖尿病高危个体葡萄糖水平的升高过程 初期： 相当长的时间里呈缓慢线性升高 后期： 在短期内以指数速度迅速升高，并达到糖尿病诊断标准 诊断前时间（年） Mason CC, et al.Diabetes. 2007 Aug;56(8):2054-61. Pima Indian（n=55） “人-年”血糖升高速率（mg/dl/年） Whitehall ‖研究：糖尿病发病的自然病程（白人） 9 血糖逐渐升高，直至血糖水平升高的拐点出现 英国WHITEHALL白厅公务员研究；n=6538；随访中位数9.7年 随访期间 新诊断505例糖尿病 Adam G Tabák,et al.Lancet 2009; 373: 2215–21. 10 对应WHO 2小时血糖的空腹血糖切点 研究 方法 FPG 切点 美国Pima Indian ROC 123 mg/dl 美国Pima Indian 对应法 120 mg/dl 太平洋岛民 对应法 126 mg/dl 美国NHANES III 对应法 121 mg/dl Pima Indian人长期随访血糖进展到诊断拐点时，相当比例患者出现视网膜病变 11 McCance DR, et al.BMJ . 1994 May 21;308(6940):1323-8. Mason CC, et al.Diabetes. 2007 Aug;56(8):2054-61. 平均2小时血糖（mmol/L） 诊断糖尿病前的随访时间（年） 血糖水平跃升（JUMP） 视网膜病变患病率跃升（JUMP） 按血糖水平十分位 糖尿病视网膜病变患病率（%） 高血糖：糖尿病视网膜病变的关键启动因素 12 高血糖在糖尿病视网膜病变自然病程的“启动”过程中至关重要 WESDR, Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy研究前三次研究随访数据 Barbara E.K. Klein,et al. Diabetes 2015;64:341–343 β-细胞反应性：新诊断2型糖尿病患者合并视网膜病变 13 指数 OR(95% CI) 平均得分 HbA1c(%) 2.296 (0.900 –5.859) .082 空腹血糖 (mmol/L) 2.230 (1.038–4.791) .040 2小时血糖( mmol/L) 2.093 (1.063– 4.123) .033 0-240分钟血糖曲线下面积 (mmol/L) 2.252 (1.087– 4.664) .029