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班级心理健康信息汇总表 交表时间: 年 月 二级学院 年级、班级 专业 人数 男: 女: 共: 人 班级整 精神状况 存在 问题 近期班级心理 健康教育工作 计划 宿舍 主要困扰 姓名 性别 学号 联系电话 约谈情况 地址 及表现 需要特别关注 的同学 (可另附详细 信息) 班级 联系电话 心理委员 辅导员 联系电话 1、人际关系紧张 2、学习持久紧张感与竞争的压力感,考试焦虑 3、持续 2 个星期感觉孤独、空虚、压抑、沮丧等,性格、行为突然改变 4、经常无故旷课、上课打瞌睡、厌学,对事物没有或减少兴趣 心理困惑种类 5、吸烟、酗酒、网络成瘾 6、恋爱受挫(失恋、单相思或具有同性恋倾向被同学排斥) 7、疑似精神疾病,如:精神分裂症、躁狂症、焦虑症、强迫症、抑郁症、精神衰弱、恐怖症、偏执症、人格 障碍等 8、其他(例如:单亲、离异、留守家庭或有亲朋最近出现重大创伤事故) 请各班心理委员了解同学心理状况如实填写汇总表,如有需要,可另附班级心理状况调查详细报告。各二级学 备注 院以学院为单位在每月末(30 号)12:00 前把本月的汇总表统一送到心理中心(1 栋教学楼 1 楼北侧),心理 中心将为需要心理咨询的同学预约专业的心理咨询师,并做好必威体育官网网址工作!电话:3690212。谢谢!

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