门诊病历与处方、日间病房病历书写规范要点.ppt

二、门诊病历书写规范 二、门诊病历书写规范 二、门诊病历质量评定标准 2013年门诊病历质量评定标准 (有一项不符合即为不合格病历) 1、一般项目：封面应填写姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位或地址、药物过敏史及就诊日期《年、月、日，急诊患者加注时、分》 2、主诉：主要症状+体征+持续时间 3、病史；现病史重点突出(包括与本次发病有关的过去史) 二、门诊病历质量评定标准 4、体检：有一般情况，阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征(专科医院应有针对性检查)。 5、急危重患者必须有体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救指施等记录。抢救无效的病例，应有抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断等。 6、其他必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录。 二、门诊病历质量评定标准 7、诊断；有诊断或初步诊断。“待查”则应有进一步检查措施或建议。 8、处理：应正确、合理、及时。法定传染病应注明疫情报告情况。 9、复诊病例应记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性体征、补充的实验室和其他器械检查、诊断或修正诊断。 二、门诊病历质量评定标准 ?0、三次门诊不能确诊者应请上级医师会诊，并注明会诊意见。 11、书写应字迹清楚，易于辨认。 12、医生签名：应签全名，字迹清楚。 二、门诊病历书写规范 门诊电子病历书写： 内容 与手写病历一致 双轨制 问题 规范？ 模板的建立 首页信息何人何处完善 打印？复诊续打？ 会诊 讨论 MDT 院内转诊 如何体现？ 保存 个人？ 医院？ 第三部分 处方书写规范 三、处方管理与书写 总 则 1 处方管理的一般规定 1 处方权的获得 2 处方的开具 3 处方的调剂 4 监督管理 5 法律责任 6 正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。 处方的一般管理 卫生部统一规定处方标准 省级卫生行政部门统一制定处方格式 医疗机构按照规定的标准和格式印制处方 前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。 后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。 处方的一般管理 处方颜色 普通处方的印刷用纸为白色。 急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。 儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注 “儿科”。 麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。 第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。 普通处方的印刷用纸为白色。 急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。  儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注 “儿科”。 麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。  处方的一般管理 处方书写应当符合下列规则： 患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致 每张处方限于一名患者的用药 字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期 药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 处方的一般管理 处方书写应当符合下列规则： 患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重 西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方 开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品 处方的一般管理 处方书写应当符合下列规则： 药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名 除特殊情况外，应当注明临床诊断 开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕 处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案 处方的一般管理 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位： 重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位； 容量以升（L）、毫升（ml）为单位； 国际单位（IU）、单位（U）； 中药饮片以克（g）为单位 单位：片剂=片、丸剂=丸、胶囊剂=粒、颗粒剂=袋； 溶液剂以支、瓶为单位； 软膏及乳膏剂以支、盒为单