医疗不良事件分析总结.docx

2018年第一季度医疗安全（不良）事件分析 内二科 一、总体情况 2018年上半年科室发生医疗安全不良事件6例。其中压疮发生1例，跌倒发生2例，血标本溶血2例，沟通不良事件1例。Ⅱ级事件3例，Ⅲ级事件3例。如图： 2018年第一季度我科不良事件分类 事件分类 例数 所占百分比 排名 压疮 1 16.7% 2 跌倒 2 33.3% 1 标本溶血 2 33.3% 1 医患沟通不良 1 16.7% 2 合计 6 100% —— 二、原因分析 1、压疮事件共发生1例，占16.7%，为Ⅱ级事件，发生压疮原因主要是由于患者长期卧床所致。 2、跌倒事件发生2例，占33.3%，为Ⅱ级事件。事件仅导致患者轻微皮下软组织损伤，未导致患者骨折或其他功能损害。其中1例是在夜间上厕所意外跌倒；1例是患者等待做B超检查时不慎跌倒。 3、血标本溶血2例，占33.3%，为Ⅲ级事件。两例不良事件均因护士将血常规内血回抽至生化管内导致溶血，检验科报告血糖危急值，但因医生及时复测血糖与之差异大，反复与检验科核对后找出问题，及时解决问题，最终未对患者造成任何损害。 4、沟通不良事件1例，占16.7%，为Ⅲ级事件。发生原因为患者要求出院带超过5种药，管床医生未事先与患者做好沟通解释，导致患者投诉。 三、整改措施 1、加强护理人员的岗位技能培训，避免犯不同血标本管互相回抽类似低级错误； 2、加强防跌倒、防压疮的宣教，改善病房内设施，减少跌倒事件发生，对长期卧床患者要及时翻身，按时换药，减少压疮的发生。 3、加强医患沟通，出院前向患者说明医院政策（出院最多带5种药），主管医生根据病情选择最重要的5种药作为患者出院带药，其余嘱患者门诊购买。