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不良大事分析、争论、持续改进
第一篇：不良大事分析、争论、持续改进
不良大事分析、争论、持续改进大事类别
大事时间、过程 改进措施及建议
配换药〔准时性、准确性〕1、2012 年 5 月 25 日 22 床病人手术当日有医嘱 5%GS500ml+Kcl 10ml+胰岛素 8u ivdrip，换液体时责任护士觉察没有加药者签名，经询问才知道 Kcl 10ml 已加，胰岛素未加药。
2、2012 年 7 月 14 日 摆药时错把多西紫杉醇摆成紫杉醇，查对时觉察。
1、加强责任心。
2、特别药物、格外规剂量在输液卡上做标记。
3、严格执行“三查八对”制度，尤其是操作后查对。
4、认真执行操作标准，加
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