CHD合理用药及误区.ppt

心血管病合理用药的常  见原则及其误区分析;;临床用药的常用原则（1） 明确目标、推行全面达标性治疗 ;高血压(脂)治疗四大目标 ;临床用药的常见误区分析 （1）;药物治疗战略理念;????临床用药的常用原则（2）科学评估、危险分层、个性化用药 ;冠心病诊断;临床用药的常见误区分析 （2）;规范医疗、避免误区(2): 问题太多：;规范医疗、避免误区(2):问题太多：;????临床用药的常用原则（3） 合理选择药物的种类效应与个药效应 ;高血压常用五类药物及其配方： RAS拮抗剂：ACEI(普利) ARB(沙坦) 钙拮抗剂： CCB(地平等) 利尿剂 (噻嗪等) Beta阻滞剂： BB(洛尔等) ;2007ESC/ESH指南推荐联合: ①噻嗪类利尿剂与ACEI， ②噻嗪类利尿剂与ARB， ③钙拮抗剂与ACEI， ④钙拮抗剂与ARB， ⑤钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂， ⑥β- 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。 ;临床用药的常见误区分析 （3）;举例：用药配伍不当 ;调整药物治疗： 阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦80 mg，Qd，早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5 mg，Qd；氨氯地平（络活喜）5 mg, Qd，因晨峰仍控制不好，2周后改为晚睡前服； 3周后血压在120/80mmHg 左右，随访1年平稳。 同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加强运动等生活方式改善，血糖5.6 mmol/L，尿常规蛋白（-），已戒烟、限酒。;病例分析与点评： （1）该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙坦--最长效的ARB和CCB、疗效24小时、降低晨峰，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约1%-2%，还可激活PPARγ(30%), 改善血糖、脂代谢。 近年，沙坦（ARB）类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。;病例分析与点评： （2）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，对血糖和血脂的影响很小。 但，硝苯地平与利尿剂合用不常推荐，其效果不如ACEI/ARB与利尿剂或ACEI/ARB与氨氯地平合用。 前者合用更激活交感神经和/或RAAS系统；而后者合用后优势互补、且使神经内分泌平衡。;病例分析与点评： （3）血压难控制，故三联用药。 请注意：国际上的固定剂量的复方降压药多数为2???配伍；而国内的老复方制剂多数4药以上，并且品种老化，多系现在的指南已不推荐的老药。 因此，一般情况，我们可选必威体育精装版的、最合适的指南推荐用药，并根据个性化特点配伍出新的复方。;病例分析与点评： （4）国内外指南早反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长期预后有害。 阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事件，但比其他BB和 / 或ACEI/ARB的疗效较差。 可参考英国高血压协会2006年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。为何不优化用更好的、价廉的药物？ ;病例分析与点评： （5）合用阿司匹林预防心脑血管病的发生或发展。 这尤其对中国的高血压患者更重要，据2007 中国血脂指南，高血压+高血脂相当中危病人，即一个高血压就相当于3个危险因素。 故应该重视血压与血脂同时达标治疗。;病例分析与点评： （6）值得强调，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到了理想水平。 换句话说，对心血管病的中高危人群，应该提倡“五达标”，即全面控制心血管病的多重危险因素。;临床用药的常用原则（4）选择合适的药物剂量 ;血脂异常的危险分层评估： 动脉粥样硬化性疾病（冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。 极高危: DM+CHD/缺血性脑卒中： 高危: CHD及其等危症：DM, 其他动脉粥样硬化（四肢、 腹主、颈动脉等），多种RF与CHD等危者 中危: ≥3项RF或高血压 低危: 1~2项RF：包括血脂异常在内;如何监测与评估疗效： 调脂达标（LDL-C）: 计数：达标例数（%）、 计量：LDL-C降幅（均值30-40%）。 2. 粥样斑块稳定、减缩或消融？ 3. CVD事件减少。;冠造“粥斑”消退 LDL需下降多少？;合适的用法： 稳定：长期维持 不稳定：尽早、强化 他汀冲击用法： PCI, CABG, ACS 短期超大剂量 ;合适的剂量： 譬如：阿托伐他汀（立普妥）： 小剂量：10mg 常规剂量： 20mg 强化剂量： 40mg;合理配伍： 强强联合、主辅兼顾、取长补短、提高效率 科学调药 安全有效、效价合理 ;药物治