护理高级职称评审病案分析报告---小儿支气管肺炎救治体会病案分析报告.docx

护理高级职称评审病案分析报告 ---小儿支气管肺炎救治体会病案分析报告 一、病情陈述 李某，女性，6个月。主诉：发热、咳嗽4天入院。现病史：患儿6天前无明显诱因出现发热、咳嗽，体温波动在38.6-39.1℃，咳嗽成阵发性，有痰不易咳出，伴有流涕，鼻塞。在当地医院诊断为“上感”，给予感冒冲剂口服和退热处理。近1天来，患儿咳嗽渐加重，伴有喘憋，咳嗽时有痰液咳出，痰液粘稠色黄。体格检查：T:39.5℃，P:160次/分，R:60次/分，BP:70/45mmhg,体重8kg，身长68cm,面色略苍白，精神萎靡，咽部充血，口周发绀，鼻翼煽动，有轻度的三凹征。心音低钝，律齐，腹平软，肝肋下2cm，听诊双肺可闻及较密集中细湿罗音，肠鸣音正常。辅助检查：WBC:14x109，N:0.80,L:0.20。胸片显示：双肺下野点片状阴影。以“支气管肺炎”收住入院。 二、诊断依据 发热、咳嗽4天入院，加重伴有喘憋，咳嗽时有痰液咳出，痰液粘稠色黄。面色略苍白，精神萎靡，咽部充血，口周发绀，鼻翼煽动，有轻度的三凹征。心音低钝，律齐，腹平软，肝肋下2cm，听诊双肺可闻及较密集中细湿罗音，肠鸣音正常。辅助检查：WBC:14x109，N:0.80,L:0.20。胸片显示：双肺下野点片状阴影。以“支气管肺炎”收住入院。 三、诊断结果 支气管肺炎 护理评估 详细询问发病情况，了解有无反复呼吸道感染史，发病前是否有麻疹、百日咳等呼吸道传染病；询问出生时是否足月顺产，有无窒息史；生后是否按时接种疫苗，患儿生长发育是否正常，家庭成员是否有呼吸道疾病病史。 2.身体状况评估患儿有无发热、咳嗽、咳痰的情况，体温增高的程度、热型，咳嗽、咳痰的性质；有无呼吸增快、心率增快、肺部啰音；有无气促，端坐呼吸、鼻翼扇动、三凹症及唇周发绀等症状和体征；有无循环、神经、消化系统受累的临床表现。评估血常规、胸部X线、病原学等检查结果。 3.了解患儿既往是否有住院的经历，家庭经济情况如何，父母的文化程度、对本病的认识程度等。评估患儿是否有因发热、缺氧等不适及环境陌生产生焦虑和恐惧，是否有哭闹、易激惹等表现。评估家长的心理状态，患儿家长是否有因患儿住院时间长、知识缺乏等产生的焦虑不安、抱怨的情绪。 五、常见护理诊断/问题 （一）气体交换受损与肺部炎症有关。 1.护理措施。 （1）休息：保持室内空气清新，室温控制在 18～20℃、湿度60%。嘱患儿卧床休息，减少活动。注意被褥要轻暖，穿衣不要过多，以免引起不安和出汗；内衣应宽松，以免影响呼吸；勤换尿布，保持皮肤清洁，使患儿感觉舒适，以利于休息。治疗护理应集中进行，尽量使患儿安静，以减少机体的耗氧量。 （2）氧疗：烦躁、口唇发绀等缺氧表现的患儿应及早给氧，以改善低氧血症。一般采用鼻前庭导管给氧，氧流量为05～1L/min，氧浓度不超过40%；缺氧明显者用面罩或头罩给氧，氧流量为2～4L/min，氧浓度不超过 50%～60%。出现呼吸衰竭时，应使用人工呼吸器。吸氧过程中应经常检查导管是否通畅，患儿缺氧症状是否改善，发现异常及时处理。 （3）遵医嘱给予抗生素治疗，促进气体交换。 2.护理结果。患儿气促、发绀症状逐渐改善以至消失，呼吸平稳。 （二）清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、黏稠，患儿体弱、无力排痰有关。 1.护理措施。保持呼吸道通畅及时清除患儿口鼻分泌物；经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。根据病情采用相应的体位，以利于肺的扩张及呼吸道分泌物的排除。指导患儿进行有效的咳嗽，排痰前协助转换体位，帮助清除呼吸道分泌物。必要时，可进行雾化吸入使痰液变稀薄利于咳出。用上述方法不能有效咳出痰液者，可用吸痰器吸出痰液。但吸痰不能过频，否则可刺激黏液产生过多。密切监测生命体征和呼吸窘迫程度以帮助了解疾病的发展情况。 2.护理结果。患儿能顺利有效地咳出痰液，呼吸道通畅。 （三）体温过高与肺部感染有关。 1.护理措施。发热的护理卧床休息，保持室内安静、温度适中、通风良好。衣被不可过厚，以免影响机体散热。保持皮肤清洁，及时更换被汗液浸湿的衣被。加强口腔护理。每4 小时测量体温一次，并推确记录，如为超高热或有热性惊厥史者须 1～ 2 小时测量一次。退热处置1 小时后复现体温，并随时注意有无新的症状或体征出现，以防惊厥发生或体温骤降。如有虚脱表现，应予保暖，饮热水，严重者给予静脉补液。体温超过 385℃时给予药物降温。若婴幼儿虽有发热甚至高热，但精神较好，玩耍如常，在严密观察下可暂不处置。若有高热惊厥病史者则应及早给予处置。 2.护理结果。患儿体温恢复正常。 （四）营养失调：低于机体的需要量与摄入不足、消耗增加有关。 1.护理措施。补充营养及水分给予足量的维生素和蛋白质，少量多餐。婴儿哺喂时应耐心，每次喂食须将头部抬高或抱起，以免呛入气管发生窒息。进食确有困难者，