《伤寒论》大承气汤临床运用浅析.docx

《伤寒论》大承气汤临床运用浅析 《伤寒论》大承气汤由大黄、芒硝、舒责任和厚朴组成。其中，大黄苦寒，祛寒清热，寒热兼运用。芒硝既甜又硬，又软又干，大便多汁。舒实有点寒，理气有点涩。厚朴苦，善良，顺气除黑，成熟。这是拯救现实的清新湿润方剂。应用于阳明的肠道，观察潮热、语言、手脚出汗、腹部僵硬、疼痛、大便不畅、脉搏缓慢有力。或者发烧时没有人，衣服靠近河床，害怕和害羞，很少看到鼻子。或者眼睛不亮，眼睛不协调。或者阳明病有很多发烧。或者出汗、胸闷、腹痛。 阳明病攻下里实的证治:论中208条“阳明病, 脉迟, 虽汗出不恶寒者, 其身必重, 短气, 腹满而喘, 有潮热者, 此外欲解, 可攻里也, 手足濈然汗出者, 此大便已硬也, 大承气汤主之。”阳明病, 脉迟, 是由于实热壅结于里, 腑气不通, 脉道不利之故;脉虽迟定按之有力, 虽汗出但不恶寒, 说明表证已解, 里热炽盛;腑气郁滞, 气机不得通降, 故短气, 腹满而喘;经脉气血受阻则身重;腑燥热结则潮热;津液因里热所迫而外泄, 故手足濈然汗出。上述证候当是阳明里热盛, 腑气不通, 大便硬结已成燥尿, 应与大承气汤攻下里实。 阳明腑实重证及正虚邪实危候的证治:论中212条, “伤寒, 若吐, 若下后, 不解, 不大便五六日, 上至十余日, 日晡所发潮热, 不恶寒, 独语如见鬼状。若剧者, 发则不识人, 循衣摸床, 惕而不安, 微喘直视, 脉弦者生, 涩者死。微者, 但发热谵语者, 大承气汤主之。”伤寒或用吐法, 或用下法, 病情仍不解, 是津液被夺, 邪从燥化。阳明腑实燥结, 故多日不大便, 日晡发潮热;肠中燥实结聚, 浊气上干则独语如有所见;若病势增剧, 出现神识昏糊, 目不识人, 循衣摸床, 惊惕不安, 微喘直视等, 是热极津竭之危重证候, 此时如脉见弦长, 为阴液未至全竭, 正气犹存, 尚有生机, 当急于攻下, 泻阳救阴, 若脉见弦涩, 则是正虚邪实, 热极津竭, 预后不良。如症状较轻, 只发潮热谵语者, 可用大承气汤攻下实热。 阳明腑实大便燥结微甚的证治:论中215条, “阳明病, 谵语, 有潮热, 反不能食者, 胃中必有燥屎五六枚也。若能食者, 便硬耳。宜大承气汤下之。”阳明病, 里热炽盛, 上扰神明则谵语;阳明腑实则潮热, 有燥屎;津液干燥, 浊气壅滞不行则不能食, 应用大承气汤攻下实热。 阳明腑实燥屎内结的证治:论中242条, “病人小便不利, 大便乍难乍易, 时有微热, 喘冒不能卧者, 有燥屎也, 宜大承气汤。”阳明腑实, 燥屎内结, 故大便乍难;小便不利是津液未至枯竭程度;部分津液尚能还流肠中, 所以燥屎虽结, 有时又大便乍易, 时有微热, 喘冒不能卧者, 是邪热深伏于里而不发泄于外, 燥屎阻结中而攻冲于上所致, 应用大承气汤泻热去实。 下后燥屎复结的证治:论中241条, “大下后, 六七日不大便, 烦不解, 腹满痛者, 此有燥屎也。所以然者, 本有宿食故也, 宜大承气汤。”阳明腑实, 经用大下之后, 若大便通利, 秽浊得下, 则脉静身凉, 知饥能食, 病可自愈。今大下后六七日不大便, 证见烦不解, 腹满痛, 是下后邪热未尽, 津液未复, 所以六七日所进食物变为宿食, 又与燥热相合而为燥屎, 这种情况下仍可用大承气汤泻热通腑, 下其燥屎。 伤寒目中不了了, 睛不和的证治:论中252条, “伤寒六七日, 目中不了了, 睛不和, 无表里证, 大便难, 微热者, 此为实也。急下之, 宜大承气汤。”此条在讲伤寒六七日, 既无头痛恶寒等表证, 又无腹满谵语等里证, 只见身微热, 大便难, 病情似不急迫, 但值得提出的是“目中不了了, 睛不和”是邪热深伏, 热结于腑的危重证候, 必须加以重视, 治当急下存阴, 以大承气汤泻阳救阴。 阳明病可攻与不可攻的证治:论中238条, “阳明病, 下之, 心中懊憹而烦, 胃中有燥屎者, 可攻。腹微满, 初头硬, 后必溏, 不可攻之, 若燥屎者, 宜大承气汤。”阳明病腑实, 下之当愈。今下后心中懊憹而烦, 是邪热尚未尽除, 热邪上扰神明不安所致, 热实于中故有燥屎, 热实则可攻, 宜大承气汤。若腹微满, 开始便硬而后便溏者, 是热而不实, 邪未及结, 则不可攻。 表虚里实是否当下的证治:论中217条, “汗出, 谵语者, 以有燥屎在胃中, 此为风也。须下者, 过经乃可下之;下之若早, 语言必乱, 以表虚里实故也, 下之愈, 宜大承气汤。”太阳病风邪未解则汗出;阳明病胃热上扰神明则谵语, 阳明腑实则有燥屎。这是太阳表虚与阳明里实二者同见之证, 故治法当表解后乃可攻里, 用大承气汤泻热去实。若表证未罢, 下之过早, 则表邪内陷, 里热更甚, 必致神识昏迷和语言错乱, 表虚里实证, 泻法切不可过早。 二阳并病, 转属阳明腑实的证治:论中220条, “二阳