抗心力衰竭的治疗监测.ppt

抗心力衰竭药的治疗监测;2.不良反应处理 1）电解质丢失 引起低钾血症、低镁血症、从而诱发心律紊乱，需及时补充钾盐和镁盐，合用ACEI或醛固酮受体拮抗剂螺内酯，能一定程度上预防钾、镁的丢失，但需要监护血电解质 2）神经内分泌激活 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），其长期处于激活状态会促进疾病紧张 3）低血压和氮质血症 有两者而无液体潴留，应减小利尿剂剂量，但慢性心力衰竭患者常因心力衰竭恶化而出现低血压和胆汁血症，此时患者需继续服用利尿药，并短期使用能增加肾灌注药物如多巴胺或多巴酚丁胺;3.联合用药注意事项 ①利尿剂一般应与ACEI和β受体阻断剂联合应用，即使心力衰竭症状得到控制，临床状况问的，也不能仅用利尿剂单一治疗 ②与ACEI合用时应注意ACEI的不良反应 ③与β受体阻断剂合用时赢注意密切监测液体潴留和心力衰竭恶化情况 ④醛固酮系统阻断剂适用于中、重度心力衰竭，应密切监测肾功能和可能发生的高血钾症 ⑤每日测定体重以便早期发现液体潴留 ⑥注意调整生活方式，限制钠盐摄入 ⑦心力衰竭患者症状急性加重时，长发生水钠潴留，赢加强利尿剂治疗;二、强心苷 现在仅有地高辛在广泛使用，最先推荐在并发房颤的心衰患者中使用地高辛，或者在那些使用了ACEI和β受体阻断剂治疗无效的窦性心衰患者中使用 不同地高辛制剂的生物利用度不同，当患者在剂型转换时，注意剂量要随之调整，此外药物的治疗期间需要TDM 应用地高辛时注意剂量和改变其分布的因素，主要不良反应包括心律失常，胃肠道症状（厌食、恶心），神经系统症状（视觉障碍，定向障碍和意识错乱）。明显的洋地黄中毒时血清浓度常大于2ng/ml。血药浓度较低时也可能出现中毒，尤其在低血钾、低血镁或甲状腺功能减退时。同时应用红霉素、琥乙红霉素、伊曲康唑、环孢素、维拉帕米、奎尼丁时地高辛血药浓度增加，增加洋地黄中毒的可能，使用此类药物要减少地高辛的剂量。某些地高辛抗体与螺内酯;抗心律失常药的治疗监护;3）室上性心动过速药物治疗可选用：①维拉帕米静注；②普罗帕酮缓慢静脉注射。如室上性心动过速终止则立即停止给药。③腺苷或三磷酸腺苷快速静注，往往在10-40s内可终止心动过速。 4）房颤和房扑的治疗 有三种方法：①降低心室反应常用房室结阻滞药如洋地黄、维拉帕米、地尔硫卓或β受体阻断剂；②恢复和维持正常心率可使用奎尼丁、氟卡尼或胺碘酮；③如果患者确实无症状可不必治疗 5）房颤、血栓栓塞并发症的预防：风湿性心脏瓣膜病合并房颤，尤其是经过置换人工瓣膜的患者，应用抗凝剂预防血栓栓塞。;二、治疗监护点 1.注意抗心律失常药所引起的心律失常 2.重视其他非心脏性的AR ①胺碘酮很少引起尖端扭转型室性心动过速，但其导致的器官毒性作用最明显；②肺损害时胺碘酮最重要的AR；③胺碘酮高度亲脂性，沉积于肝脏、脂肪组织和细胞膜，大多毒性与此有关。长期使用使得皮肤对光线过敏，患者皮肤变蓝灰色；④负荷剂量下，出现神经系统的症状 3.血药浓度的监测 4.注意抗心律失常药的药物相互作用;;抗癫痫药的治疗监护;;二、治疗监护 1.抗癫痫药的选择和转换 传统抗癫痫药物卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠和丙戊酸使用最广泛。治疗强直阵挛发作和部分发作的苯妥英钠、苯巴比妥和卡马西平对失神发作无效，甚至加重癫痫发作。失神发作最好的治疗药物有乙琥胺、丙戊酸和拉莫三嗪，左乙拉西坦、托吡酯和唑尼沙胺，而加巴喷丁和噻加宾无效。患者联合有失神发作和其他类型的全身或部分发作，丙戊酸为首选药物；如丙戊酸无效，则转换为乙琥胺与其他药物联合治疗。传统治疗强直阵挛发作的药物是苯妥英或苯巴比妥，而卡马西平和丙戊酸由于和前两者效果相当且AR更少现在使用的越来越多。丙戊酸一般认为是治疗失张发作和青少年肌阵挛发作的首选药物，拉莫三嗪、托吡酯或唑尼沙胺则可作为替代者。新一代药物拉莫三嗪和奥卡西平得到FDA的批准用于癫痫部分发作的单一治疗用药。;2.监测常见的不良反应 长期的AR为骨化症和骨质疏松：苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平和丙戊酸等干扰维生素D的代谢，实验室检查发现患者有骨特异性碱性磷酸酶升高和血清钙浓度、骨化三醇浓度降低。治疗期间注意补充维生素D和钙 3.妊娠妇女服药 其致畸机制：①叶酸缺乏；②阻断离子通道；③导致神经元退行性变。 4.重视药物相互作用 ①肝酶诱导作用 卡马西平、苯妥英钠和苯巴比妥等联合用药药效降低；②肝酶抑制中用：丙戊酸具有抑制拉莫三嗪和苯巴比妥的代谢，使其半衰期延迟，导致潜在毒性；③蛋白结合置换作用 丙戊酸钠与苯妥英钠联合用药，苯妥英钠被置换为游离形式，在较低剂量下出现疗效和毒性；④药效学的相互作用 拉莫三嗪与卡马西平作用于电压依懒性钠通道，联合应用时导致神经毒性增加;;5.血药浓度监测 见表6-9 6.对患者依从性及宣教评估 依从性不好是抗