《中小学心理危机筛查与干预工作手册》表格.docxVIP

学生心理档案 个人情况 姓 名 班级 性 别 出生年月 民 族 籍贯 学习情况 家庭住址 兴趣特长 健康状况 □很好口良好；口普通；口较差；口很差。若差请具体描述： 过往病史 □无口脑炎；口癫痫；口心脏病；口哮喘；口过敏症口肺结核；口小儿麻痹； □ 其 他 ： 家庭情况 家庭成员 称谓 姓名 年龄 职业 个性特点 你对他(她)的喜爱程度 喜爱 较喜爱 无所谓 不喜爱 父亲 母亲 父母关系 □1.和睦；□2.不和；□3.分居； 口4.离异。 家庭气氛 □1 . 和谐； 口2.普通；口3.欠和谐；口4.沉闷；口5.其他： 学习经历 起止时间 在何校学习 担任职务 对当时所处集体的喜爱程度 喜欢 较喜欢 一般 不太喜欢 不喜欢 重大生活事件 序号 时间 事件经过 1 2 3 附录2-2:心理普查结果反馈书模板 心理普查结果反馈书 班班主任： 我校心理辅导站干 年 月 日 一 月 日对我校 级 学生开展了新生心理健康普查工作现就普查情况汇报如下。 【测验介绍】 1.中学生心理健康综合测量(MHT) 该量表包含学习焦虑、对人焦虑、孤独倾向、自责倾向、过敏倾向、身体症 状、恐怖倾向、冲动倾向8个方面，100个测验题目。该量表可以帮助学生更深 入地了解自己，帮助自己保持良好心态。该量表分如果超过65 分则表明被试 可能存在一定的心理困扰,需要身边人给予更多的理解与支持。 2.90项症状自评量表(SCL-90) 该测验的目的是从感觉、情感、思维、意识、行为直到生活习惯、人际关系、 饮食睡眠等多种角度，评定一个人是否有某种心理症状及其严重程度如何。如 果总分超过160 分则表明该被试可能存在一定的心理障碍。该量表仅仅根据最 近一周的感觉,其结果只表明短期内的心理健康状态，如果能给予重视和正向 关注则相对容易进行调整。 【测验结果】 你班共有 名学生参加测试，有效测试为 份。 学生心理预警预备名单 序号 学号 姓名 性别 MHT总分≥65 SCL-90总分≥ 160 SCL-90因子分≥ 2 例 ： 180325 林某 男 68 182 焦虑2.29抑郁2.38 1 2 3 4 5 6 【处理建议】 1.请班主任对这些心理预警预备名单中的学生多加积极关注和肯定鼓励。 2.结合学生平时表现,将需要重点关注对象的基本情况填入学生心理危机 预警登记表中，并及时上报给学校心理辅导中心。 3. 个别学生如有需要,可推荐其做心理辅导。 4.本次测验结果仅供参考，不能作为心理问题诊断的依据,请班主任注意 对学生必威体育官网网址。 附录2-3:学生心理危机预警登记表模板 学生心理危机预警登记表 基本信息 姓 名 性 别 出生年月 班 级 班主任 家长姓名 与电话 父 ： 母 ： 家庭住址 学习情况 特优( )优秀( )良好( )合格( )待合格( ) 身体状况 健康( )疾病 主要表现 该生是否存在下列症状,请在该选项括号中打上 √。 (一)严重心理危机需平时重点关注与筛查 ( )1.经常无故请假(如请假超过一周又无可信的请假缘由); ( )2.原生家庭解体(父母分居、离异或去世等); ( )3.情绪容易暴躁、发怒、易激惹； ( )4.情绪长期低落压抑有强烈焦虑、恐慌、紧张或罪恶感和自责情绪明显； ( )5. 曾经有过较严重的打架斗殴、伤害他人的行为； ( )6.性格极度内向孤僻缺少朋友,同伴关系淡漠； ( )7.亲子关系恶劣或冷漠经常发生亲子冲突,社会支持系统长期缺乏或丧失； ( )8.经常会出现无缘由的、较严重的睡眠问题； ( )9.幼年经历过较为严重的创伤(如受家暴、性侵)或有长期寄养经历； ( )10.近期存在诸如家庭变故、学业受挫、人际冲突、躯体疾病等重大应激事件； ( )11 .其他： 【处理建议】学校给予重点关注应马上报校学生政教处进行备案并及时联系其家长到校， 告知其学生的心理状态及风险,必要时建议接受专业机构诊断和治疗。学校、年级、班级三 级跟踪关注并提供心理支持。班主任应做好此类学生的跟踪辅导工作心理教师应与学生 保持密切联系,提供相关的辅导帮助。 (二)重大心理危机需紧急心理危机评估与干预 ( 1.情绪突然明显异常者,如特别烦躁、焦虑无法控制冲动,情绪异常低落或突然从 低落变为平静； ( )2. 曾经有过自残行为、自杀企图甚至自杀行为； ( )3.近来突然对宗教、哲学、死亡话题产生浓厚兴趣； 续表 ( )4.突然避开同学、老师或亲人拒绝和人沟通，做出抽烟、酗酒等反常的事； ( )5.不明原因突然向同学、朋友或家人赠送礼物、请客、赔礼道款、