普通医院健康体检表.docx

灵武市新区医院免费健康体检表 日期：年月日编号： 姓名性别 姓名 性别 年龄 民族 籍贯 婚否 职业 联系方式 所在单位 既往史 内 血压 mm/Hg 科 心脏身高 外 淋巴 科  公分 体重 甲状腺 发育及营养状况肺脏 公斤 四肢脊柱 医师签字: 医师签字: 咽喉 嗅觉 身形评估 心电图 彩超检查 （ 检 查 项 目 ： 肝 、 胆 、 脾 、胰、双肾， 女性子宫及附件）  标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□ 肝:双肾: 胆:胰: 脾:子宫及附件: 医师签字: 医师签字: 医师签字: 化验室 （ 检查项目： 血糖、血脂， 女性白带常规）  血常规：尿常规： 血糖：白带常规: 医师签字: 健康评估 备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。  医院公章  年月日 说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是 否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。