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健康体检表
日期:年月日编号:
姓名 性别 年龄 民族
籍贯 婚否 职业所在单位
既往史
联系方式 贴
照片处
内 血压科
心脏
mm/Hg 发育及营养状况 医师签字：
肺脏
外 身高科
公分 体重
公斤 四肢 医师签字：
淋巴 甲状腺 脊柱
五 眼 视力 右:左: 官
科 咽喉
辨色能力
嗅觉
医师签字：
身形评估
心电图
标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□ 医师签字：医师签字：
彩超检查
(检查项目:肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件)
肝：双肾： 胆：胰：
脾：子宫及附件：
医师签字：
化验室
(检查项目：血糖、血脂，女性白带常规)
血常规：肝功能： 尿常规：血糖：
乙肝两对半：白带常规：
医师签字：
健康评估 医院公章
年月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。
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