病程记录-日常病程记录(精神科).pdfVIP

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2023-09-08 发布于江苏
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病程记录-日常病程记录(精神科).pdf

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精精神神科科日日常常病病程程记记录录书书写写中中的的对患者精神状态情况的记录 2021年10月3日制作 •1 目目录录一、日常病程记录书写的总体要求概述二、对患者精神状态情况的记录要点 11、、认认知知程程 22、、情情感感程程本本次次学学习习的的主主要要内内容容 33、、意意志志行行为为程程｝ 2• 一、日常病程记录书写的总体要求概述卫卫计计委委卫卫生生部版及版广广东东省省卫卫计计委委病病历历书书写写标标准准要要求求 ◆◆日日常常病病程程记记录录是是指指继继入入记记录录后后，，经经治治医医生生对对患患者者住住期期间间病病情情和和诊诊疗疗过过程程所所进进行行的的经经常常性性、、连连续续性性记记录录。。 ◆◆由由经经治治医医师师书书写写，，也也可可以以由由实实习习医医务务人人员员或或试试用用期期医医务务人人员员书书写写，，但但应应有有经经治治医医师师签签名名。。 ◆◆书书写写日日常常病病程程记记录录时时，，首首先先标标明明记记录录时时间间，，另另起起一一行行记记录录具具体体内内容容。。 3• 一、日常病程记录书写的总体要求概述卫卫计计委委卫卫生生部版及版广广东东省省卫卫计计委委病病历历书书写写标标准准要要求求 ◆◆对对病病危危患患者者应应当当根根据据病病情情化化随随时时书书写写病病程程记记录录，，每每天天至至少少11次次，，记记录录时时间间应应当当具具体体到到分分钟钟。。 ◆◆对对病病重重患患者者，，至至少少22天天记记录录一一次次病病程程记记录录。。 ◆◆对对病病情情稳稳定定的的患患者者，，至至少少33天天记记录录一一次次病病程程记记录录。。对对病病情情稳稳定定的的慢慢性性病病患患者者，，至至少少55天天记记录录一一次次病病程程记记录录至至少少33天天记记录录一一次次病病程程记记录录。。 4• 、日常病程记录书写的总体要求概述日日常常病病程程记记录录具具体体内内容容 ◆◆记记录录时时间间；； ◆◆上上级级医医师师查查房房意意见见、、会会诊诊意意见见，，医医师师分分析析讨讨论论意意见见；； ◆◆病病人人般般情情况况〔〔自自觉觉病病症症、、情情绪绪、、心心理理状状态态、、饮饮食食、、睡睡眠眠、、大大小小便便〕〕，，根根据据病病情情需需要要有有针针对对性性记记录录；； ◆◆所所采采取取的的诊诊疗疗措措施施及及效效果果，，医医嘱嘱更更改改及及理理由由；； ◆◆向向患患者者及及其其近近亲亲属属告告知知的的重重要要事事项项等等；； 5• 一