中医体质量表---原版.doc

(完整word版)中医体质量表原版 (完整word版)中医体质量表原版 PAGE 2 (完整word版)中医体质量表原版 中医体质量表 本问卷仅是为了调查与您的体质有关的一些情况,从而为今后的健康管理和临床诊疗提供参考！请逐项阅读每个问题,根据自己近一年来的实际情况或感觉，选择最符合您的选项打“√”。如果某一个问题您不能肯定回答，就选择最接近您实际情况的那个答案。 感谢您百忙中参与此次检测,在此向您表示感谢！真诚的祝愿您及您的家人身体健康,万事如意！ 本调查只用于科研目的，衷心感谢您的参与！ silence 第一部分：基本情况 编号 ———-— 年龄 -———- 性别 -———— 第二部分:请逐项阅读每个问题，并选择最合适你的选项(打√) . 请根据近一年的体验和感受，回答以下问题 没有 （从不） 很少 （偶尔） 有时 (有些） 经常 （相当） 总是 (非常) ﹙1﹚您精力充沛吗? ﹙2﹚您容易疲乏吗？ ﹙3﹚您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？ ﹙4﹚您容易心慌吗？ ﹙5﹚您容易头晕或站起时晕眩吗？ ﹙6﹚您喜欢安静、懒得说话吗？ ﹙7﹚您说话声音低弱无力吗？ ﹙8﹚您容易忘事吗? ﹙9﹚您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？ ﹙10﹚您容易精神紧张、焦虑不安吗？ 请根据近一年的体验和感受，回答以下问题 没有 （从不） 很少 (偶尔） 有时 （有些) 经常 （相当） 总是 (非常） ﹙11﹚您多愁善感、感情脆弱吗？ ﹙12﹚您容易感到害怕或受到惊吓吗？ ﹙13﹚您肋胁部或乳房胀痛吗？ ﹙14﹚您感到胸闷或腹部胀满吗？ ﹙15﹚您无缘无故叹气吗? ﹙16﹚您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？ ﹙17﹚您感到手脚心发热吗？ ﹙18﹚您手脚发凉吗？ ﹙19﹚您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？ ﹙20﹚您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗？ ﹙21﹚您感到身体、脸上发热吗？ ﹙22﹚您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷或夏天的冷空调、电扇等）吗？ ﹙23﹚您比别人容易患感冒吗？ ﹙24﹚您不是感冒也会打喷嚏吗？ ﹙25﹚您不是感冒也会鼻塞、流鼻涕吗？ ﹙26﹚您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？ ﹙27﹚您活动量稍大就容易汗出伴气短乏力吗？ 请根据近一年的体验和感受，回答以下问题 没有 （从不) 很少 （偶尔） 有时 （有些） 经常 （相当） 总是 (非常） ﹙28﹚您容易出粘汗（汗出粘腻不爽）吗？ ﹙29﹚您口唇干燥吗? ﹙30﹚您容易过敏（药物、食物、气味、花粉、季节等)吗? ﹙31﹚您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩)吗？ ﹙32﹚您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗？ ﹙33﹚您的皮肤常在不知不觉中出现乌青或青紫瘀斑(皮下出血）吗？ ﹙34﹚您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？ ﹙35﹚您的口唇比一般人红吗？ ﹙36﹚您的皮肤粗糙吗? ﹙37﹚您身体上有哪里疼痛吗？ ﹙38﹚您面部两颧潮红或偏红吗？ ﹙39﹚您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗? ﹙40﹚您面色晦暗，或容易出现暗斑吗? ﹙41﹚您易生痤疮或疮疖吗？ ﹙42﹚您上眼睑比别人肿（上眼睑有轻微隆起的现象）吗？ ﹙43﹚您容易有黑眼圈吗？ ﹙44﹚您感到眼睛干涩吗？ 请根据近一年的体验和感受，回答以下问题 没有 （从不） 很少 （偶尔） 有时 （有些) 经常 （相当） 总是 (非常） ﹙45﹚您口唇颜色偏暗吗? ﹙46﹚您感到口干咽燥、总想喝水吗？ ﹙47﹚您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？ ﹙48﹚您感到口苦或嘴里有异味吗？ ﹙49﹚您嘴里有粘粘的感觉吗？ ﹙50﹚您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？ ﹙51﹚您平素痰多，特别是常感到咽喉部有痰块吗？ ﹙52﹚您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的吗？ ﹙53﹚您应变能力强,能适应外界环境的各种变化吗？ ﹙54﹚您容易失眠吗？ ﹙55﹚您受凉或吃（喝）凉的东西后,容易腹泻、拉肚子吗？ ﹙56﹚您大便粘滞不爽、有解不尽的感觉吗？ ﹙57﹚您容易便秘或大便干燥吗？ ﹙58﹚您腹部肥满松软吗？ ﹙59﹚您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？ ﹙60﹚您带下色黄（白带颜色发黄)吗？(限女性回答) ﹙60﹚您的阴囊潮湿多汗吗?(限男性回答）